Zespół Ashermana – przyczyny, objawy, leczenie

Zespół Ashermana to nabyte schorzenie charakteryzujące się obecnością zrostów wewnątrzmacicznych. Zrosty są następstwem blizn, które powstają w wyniku uszkodzenia endometrium (przede wszystkim podczas nieprawidłowego, zbyt intensywnego zabiegu łyżeczkowania). Zrosty mogą mieć różne nasilenie, w najcięższych przypadkach może dojść do zespolenia przedniej i tylnej ściany macicy. Zespół Ashermana może powodować m.in. zaburzenia miesiączkowania, trudności z zajściem w ciążę i jej utrzymaniem.

O zrostach wewnątrzmacicznych jako pierwszy pisał w 1894 roku Heinrich Fritsch, dokładniejszą charakterystykę w 1948 roku przedstawił Joseph Asherman. To od jego nazwiska nazwano to schorzenie, chociaż niekiedy występuje ono także pod nazwą zespół Fritscha lub Fritsch-Asherman.

Zrosty macicy mogą powstawać w wyniku rozwoju blizn wewnątrzmacicznych związanych z uszkodzeniem endometrium. Endometrium, czyli błona śluzowa wyścielająca jamę macicy, zbudowana jest z dwóch warstw: podstawnej, o stałej budowie, oraz czynnościowej, która złuszcza się i rozrasta. Jeśli warstwa podstawna zostaje uszkodzona, warstwa czynnościowa nie może się odbudować. Uszkodzenie warstwy podstawnej może prowadzić do powstania blizn wewnątrzmacicznych, a ich następstwem są właśnie zrosty.

Przyczyny powstawania zrostów macicy:

• dylatacja i łyżeczkowanie (wykonywane np. podczas porodu, po poronieniu, w czasie aborcji),
• cesarskie cięcie,
• usunięcie mięśniaków macicy czy polipów jamy macicy,
• wkładki wewnątrzmaciczne,
• schistosomatoza,
• gruźlica narządów płciowych.

W czasie ciąży i po porodzie endometrium jest szczególnie wrażliwe – to wtedy najłatwiej o jego uszkodzenie, co w konsekwencji prowadzi do powstawania blizn i zrostów. To dlatego na wystąpienie zespołu Ashermana częściej narażone są pacjentki położnicze niż te, u których zabieg łyżeczkowania wykonywany jest z przyczyn ginekologicznych (jak usunięcie polipów czy obfite i nieregularne krwawienia). Ryzyko wystąpienia zespołu Ashermana zwiększa się także z każdym kolejnym zabiegiem łyżeczkowania (chociaż i pojedynczy zabieg może powodować powstanie zrostów wewnątrzmacicznych). Nie ma przesłanek dotyczących genetycznych predyspozycji – na rozwój zespołu Ashermana narażone są kobiety w każdym wieku i różnych ras.

Jakie działania zmniejszają ryzyko wystąpienia zrostów macicy? To m.in. precyzyjne przeprowadzenie łyżeczkowania, aby nie oczyścić tkanki zbyt intensywnie (wykonywanie zabiegu pod kontrolą ultrasonografu) oraz wykorzystanie farmakologicznych metod oczyszczania macicy.

Objawy zespołu Ashermana związane są z umiejscowieniem zrostów i ich wielkością. Głównymi symptomami zespołu Ashermana są anomalie związane z cyklem menstruacyjnym: krwawienia mogą być skąpe, okres może całkowicie się zatrzymać. Zrosty w szyjce macicy sprawiają, że krew menstruacyjna po prostu nie ma jak wydostać się na zewnątrz.

Objawy zespołu Ashermana:

• skąpe krwawienie, brak miesiaczki,
• zwiększone skurcze i bóle brzucha,
• miesiączka wsteczna (i ból związany z uwięzioną krwią),
• niepłodność,
• nawracające poronienia.

Rozpoznania zespołu Ashermana dokonuje się na podstawie histeroskopii diagnostycznej. Pozwala ona na wykazanie obecności, rozległości i stopnia rozwoju zrostów wewnątrzmacicznych. Umożliwia także ocenę pozostałego endometrium. Kobiety cierpiące na łagodną postać zespołu Ashermana mogą mieć dobre wyniki badań hormonów, nieprawidłowości mogą być także niewidoczne w badaniu ultrasonograficznym.

Kobiety z zespołem Ashermana miewają trudności z zajściem w ciążę oraz z jej utrzymaniem. Powodem niepłodności mogą być m.in. zrosty powstające na ujściach jajowodów, które sprawiają, że komórka jajowa nie ma jak się przedostać, a co za tym idzie – nie może dojść do zapłodnienia. Zdarza się, że uszkodzone endometrium utrudnia prawidłowe zagnieżdżenie się zarodka. Zespół Ashermana nie wyklucza jednak zajścia w ciążę (zależy to od intensywności zrostów i miejsca ich występowania), uważana jest ona jednak za ciążę wysokiego ryzyka.

Komplikacje, które mogą wystąpić w ciąży:

• nieprawidłowości związane z łożyskiem,
• przedwczesny poród,
• poronienie w drugim trymestrze,
• pęknięcie macicy,
• niewydolność szyjkowo-cieśniowa.

Łagodne i średnie zrosty można z powodzeniem leczyć. Najczęściej stosowanym rozwiązaniem jest chirurgiczne przecięcie zrostu (w tym celu wykorzystuje się histeroskopię leczniczą, w której oprócz wziernika z kamerą do wnętrza macicy wprowadzane są także mikronarzędzia).

Profilaktyka zespołu Ashermana to przede wszystkim unikanie zabiegów mogących uszkodzić endometrium. U kobiet po przebiegu zespołu Ashermana w ramach profilaktyki stosuje się terapie hormonalne oraz metody barierowe (cewnik Foleya, baloniki z solą fizjologiczną). Niestety, zrosty macicy często nawracają.