„Pediatra jest jak Sherlock Holmes" - mówi dr Małgorzata Stefańska

Magdalena Bury, HelloMama.pl: Jak to jest być pediatrą w Polsce?

Dr Małgorzata Stefańska: Pomimo krytycznego podejścia do organizacji systemu ochrony zdrowia nie wyobrażam sobie robienia niczego innego. Wiem, że zabrzmi to nazbyt patetycznie, ale uważam, że bycie pediatrą i neonatologiem jest powołaniem. Obie specjalizacje dają ogromną satysfakcję zawodową i taką zwyczajnie ludzką. W końcu możliwość uratowania życia dziecku, dania nadziei jego zrozpaczonym rodzicom, to coś absolutnie wyjątkowego.

Często mówię, że pediatrzy i neonatolodzy są jak Sherlock Holmes. Rozwiązujemy zagadki, bo wiele chorób u dzieci nie daje specyficznych objawów. Musimy więc wyłapywać nawet drobne wskazówki i prawidłowo je interpretować.

Trzeba natomiast zaznaczyć, że wiele zależy tutaj od tego, w jakie środowisko się trafi. Zdarza się, że lekarz stażysta od razu wie, że będzie chciał zostać w danym szpitalu na stałe. To zawsze efekt dobrej atmosfery, która ma przecież ogromne znaczenie tak w szpitalu, jak i w biurze czy w dowolnym innym miejscu pracy. Jako szefowa zespołu staram się tego bardzo pilnować, bo chcę, żeby młodzi lekarze nie tylko czegoś się ode mnie nauczyli, ale też dobrze się czuli w swoim miejscu pracy, żeby się z nim identyfikowali.

Jak leczy się pacjenta, który nie może powiedzieć, co mu dolega?

Swoje robi doświadczenie, ale też wrodzona otwartość na dzieci, empatia i potrzeba niesienia pomocy najmłodszym. Po wielu latach pracy jestem w stanie na postawie obserwacji ocenić, czy noworodek jest zadowolony, rozluźniony, czy coś go boli, czy chce się przytulić, czy jest głodny, etc.

Podobnie jest z objawami chorobowymi.

Wygląd dziecka może naprawdę wiele powiedzieć na temat stanu jego zdrowia. Obserwuję skórę, mimikę, sprawdzam tętno, daję sobie czas, aby móc zobaczyć, jak dziecko oddycha. W ten sposób bez przeprowadzania specjalistycznych badań jestem już w stanie postawić wstępną diagnozę, że noworodek czy niemowlę nie ma np. zapalenia płuc.

Częstym błędem popełnianym przez lekarzy, chociażby niektórych neurologów, jest podchodzenie do maleńkiego dziecka tak jak do dorosłego. Mama pojawia się w gabinecie z maluszkiem i co robi lekarz? Od razu prosi o rozebranie dziecka. A przecież noworodki i niemowlęta tego nie lubią, jest im do tego zimno. Dziecko zaczyna płakać, wyginać się, jeszcze do tego jakiś obcy człowiek przewraca je z boku na bok. To nie są miarodajne warunki do stawiania diagnozy.

Rozwój dziecka najlepiej można ocenić w jego naturalnym środowisku, gdy jest spokojne i np. się bawi. Dlatego zdarza mi się prosić rodziców, aby nagrali krótki film w domu. Na jego podstawie jestem w stanie wytypować niektóre niepokojące rzeczy, które wymagają diagnostyki w gabinecie.

Właściwie sama nie wiem, czy to, że mali pacjenci nie mówią, jest wadą czy może zaletą. Na pewno natomiast wzmaga to czujność i zmusza lekarza do wspięcia się na wyżyny swoich umiejętności. Badając takiego maluszka, wiem, że nie mogę niczego przeoczyć, że muszę wychwycić różne drobiazgi, połączyć fakty, postawić jakąś hipotezę, a później jeszcze uwiarygodnić ją przy pomocy specjalistycznych badań.

Na szczęście mamy dziś do dyspozycji dużo narzędzi diagnostycznych, jak USG, szybkie testy rozpoznające stan zapalny czy infekcje w układzie moczowym. Możemy łatwo zajrzeć do ucha, płuc, serduszka, brzuszka, nawet mózgu. To najczęściej wystarczy do postawienia prawidłowej diagnozy. Podkreślam natomiast, że to, czy mały pacjent prawidłowo się rozwija, możemy ocenić dopiero w dłuższym czasie, obserwując go i wychwytując wszystkie istotne informacje, jakie przynosi nam każdy kolejny miesiąc.

Czy pediatra jest trochę pracownikiem pomocy społecznej i musi być czujny, jeśli chodzi o sytuację domową dziecka?

Zgadzam się. W moim szpitalu zawsze mieliśmy zasadę, że oddział jest otwarty dla rodziców, którzy mogli przebywać z dziećmi w ciągu dnia. Mogliśmy wtedy ich poobserwować, porozmawiać. Wiedzieliśmy, która rodzina jest w potrzebie, oferowaliśmy pomoc, organizowaliśmy zbiórki. Teraz tego brakuje.

Nie ukrywam, że sytuacja związana z koronawirusem trochę popsuła nam relacje z rodzicami. Ten bezpośredni kontakt jest siłą rzeczy utrudniony.

Są sytuacje, kiedy trzeba powiadomić opiekę społeczną, aby zainteresowała się losem danej rodziny – nie chodzi tutaj o robienie komuś problemów, ale o niesienie niezbędnej pomocy, zwłaszcza z myślą o dzieciach. Mamy do czynienia z rodzinami patologicznymi, bez trudu rozpoznajemy, że w rodzinie jest problem z nałogami, rodzice dzielą się z nami traumatycznymi przeżyciami. Jako pediatrzy musimy się z tym mierzyć i zachować profesjonalizm, ale też empatię.

Czy zdarzają się sytuacje, że „Pani Doktor” musi interweniować?

Niestety tak, choć sądzę, że koledzy z oddziałów pediatrycznych mają znacznie więcej takich przypadków. Gdy pracowałam w dużym szpitalu klinicznym, to już na stażu do specjalizacji, na chirurgii dziecięcej spotkałam się z małymi pacjentami, którzy byli maltretowani przez rodziców. Wtedy stałam się czujna i przez całą późniejszą karierę dyskretnie, ale dokładnie oceniałam, czy przypadkiem nie mam do czynienia z bitym dzieckiem. Swego czasu w poradni też badałam pacjenta, którego zachowanie ewidentnie wskazywało na maltretowanie. Dokładna diagnostyka wykazała pourazowy krwiak śródczaszkowy.

Jeśli chodzi o zaniedbanie, to różnie z tym bywa. Kiedy widzę, że rodzina jest bardzo uboga, to trudno oczekiwać, aby dziecko miało na sobie ubranka najlepszych marek. Można natomiast wymagać od rodziców, by chociażby myli pociechę.

Choć może zabrzmi to niewiarygodnie, to naprawdę zdarzają się przypadki niemycia dzieci przez kilka dni. Częściej dotyczy to noworodków i ma związek z jakimiś dziwnymi przesądami czy po prostu strachem przed zrobieniem dziecku krzywdy w czasie kąpieli.

Bywa stresująco?

Najbardziej stresująca jest praca na dyżurze, jednak uważam, że ten stres jest potrzebny, bo działa mobilizująco. Każdy lekarz pediatra czy neonatolog musi się nauczyć pracy pod presją, musi umieć podejmować trudne decyzje, panować nad emocjami, współpracować z rodzicami, którzy – co doskonale rozumiemy – potrafią być czasami nieprzyjemni. Tego nie da się wyczytać z książek – trzeba się z tym zmierzyć w pracy, najlepiej w trakcie specjalizacji pod okiem bardziej doświadczonych kolegów.

Stresująca jest też praca w poradni, tutaj głównie z powodu ciągłej presji czasu i konieczności zachowania spokoju podczas rozmów z rodzicami, którzy oczekują szybkiego postawienia diagnozy, a najlepiej wyleczenia dziecka „od ręki”.

Sama często mówię, że pediatra przyjmuje zawsze co najmniej dwoje pacjentów: dziecko, z którym trzeba nawiązać kontakt, oswoić je, przekonać do siebie, a także rodzica. To wymaga olbrzymich pokładów cierpliwości.

Statystyki mówią, że w Polsce zdecydowana większość pediatrów to lekarze ok. 50 roku życia (i starsi). Z czego to wynika?

Powód jest dość prosty: chodzi o złą organizację systemu kształcenia specjalizacyjnego, wprowadzoną jeszcze w poprzednim wieku. Wówczas mocno ograniczono liczbę miejsc specjalizacyjnych. Pisząc wprost: zostanie pediatrą w naszym kraju nie było takie łatwe. Efekty widzimy gołym okiem.

Większość szpitali w Polsce ma problem z zatrudnieniem zarówno pediatrów, jak i neonatologów. Powstała bardzo duża luka pokoleniowa. Zamykane są oddziały lub zaprzestaje się wykonywania niektórych procedur medycznych. To problemy, z którymi borykamy się na co dzień i jest z tym coraz gorzej.

Wielu pediatrów wyjeżdża też za granicę.

Moim zdaniem jest to wyraz zdrowego rozsądku i racjonalnego myślenia. Młodzi lekarze chcą dostać się na specjalizację, zyskać możliwość rozwoju zawodowego, zabezpieczyć się finansowo i pracować intensywnie, ale w granicach swojej wytrzymałości. Chcą mieć czas dla najbliższych, na realizowanie swoich pasji, odpoczynek. W Polsce niestety jest o to bardzo trudno, a już szczególnie w szpitalach.

W naszym kraju wygląda to tak, że młody, świetnie wykształcony pediatra otrzymuje bardzo niskie wynagrodzenie, wykonując przy tym dosłownie katorżniczą pracę, musząc się ciągle kształcić, brać mnóstwo dyżurów (bo nie ma go kim zastąpić). Najgorzej mają ci pracujący w małych szpitalach – muszą więc wyjeżdżać na staże, a to kosztuje i czas, i pieniądze.

Nie dziwię się młodym lekarzom, że trudno jest im zaakceptować warunki pracy w polskich szpitalach. Nie chcą, aby łamano ich prawa pracownicze, nie chcą być źle wynagradzani, pracować na przestarzałym sprzęcie i dyżurować w każdy weekend. Wyjazd za granicę wydaje się być tutaj naturalnym rozwiązaniem – zwłaszcza, że na młodych polskich pediatrów z otwartymi ramionami czekają szpitale w Niemczech, Szwajcarii, nawet w Czechach, gdzie warunki pracy są nieporównywalnie lepsze.

Wyższe pensje, możliwość stałego podnoszenia swoich kwalifikacji, dostęp do najnowocześniejszej aparatury – to wszystko przemawia do wyobraźni. Nie brakuje też lekarzy, którzy wyjeżdżają do pracy za granicę, aby zarobić na specjalizację. Jest to szczególnie ważne dla osób planujących założenie rodziny.

A jak jest z robieniem tej specjalizacji w naszym kraju?

W Polsce robienie specjalizacji często wymaga podjęcia pracy w innym województwie, co wiąże się z wysokimi kosztami. W dodatku specjalizacja pochłania w tak dużym stopniu, że praktycznie nie ma możliwości podjęcia innej pracy, na przykład w poradni.

Wracając jeszcze do wątku pediatrów i neonatologów. To piękne specjalizacje, ale jednocześnie kompletnie niedoceniane. Prosty przykład: wysoce wykwalifikowany neonatolog pracujący w klinice, w której leczy się dzieci z najcięższymi wadami, zarobi mniej niż lekarz pracujący w szpitalu rejonowym.

Na to wszystko nakłada się jeszcze ogromna odpowiedzialność (pediatrzy należą do czołówki najczęściej skarżonych lekarzy w Polsce), utrudniona możliwość prowadzenia prywatnej praktyki (większość czasu spędza się w szpitalu), ogromny stres (praca z dziećmi wyzwala często skrajne emocje), konieczność odbywania długich i trudnych szkoleń oraz niski prestiż specjalizacji. Średniej klasy inny specjalista zawsze będzie budzić większy podziw niż wybitny pediatra.

Pediatra musi lubić dzieci?

Zdecydowanie tak. Dzieci perfekcyjnie wyczuwają fałsz, negatywne emocje, zniecierpliwienie. Jeśli przyszły pediatra nie lubi małych pacjentów, to będzie mu podwójnie trudno odnaleźć się w tej specjalizacji. To trochę tak, jakby weterynarz nie lubił zwierząt. Ciężko to sobie wyobrazić.

A to prawda, że dziecko powinno chorować tylko w dni robocze?

Wiem, jaki jest podtekst tego pytania, bo spotkałam się już z tą teorią.

Faktycznie, system opieki świątecznej i weekendowej jest postawiony w Polsce na głowie i wcale nie dziwię się rodzicom, że z gorączkującym w sobotę dzieckiem wolą przyjechać na SOR w szpitalu.

Osobny problem stanowi to, że w ogromnej liczbie polskich gmin nie ma w ogóle dostępu do pediatry. W przychodniach pracują tylko lekarze rodzinni, którzy przecież nie są wyspecjalizowani w diagnozowaniu chorób dziecięcych.

Jedno, co mogę poradzić rodzicom, to znalezienie „swojego” pediatry – najlepiej jeszcze przed przyjściem dziecka na świat. W Polsce nie ma rejonizacji, co dodatkowo ułatwia sprawę. Dobry pediatra to skarb, którego warto się trzymać, mieć do niego bezpośredni kontakt. Czasami przecież wystarczy porada telefoniczna, by uspokoić zmartwionych rodziców. Lekarz, nawet jeśli sam nie będzie akurat dostępny, skieruje rodziców czy to do odpowiedniej przychodni, czy innego pediatry.

Ilu małych pacjentów przyjmuje pani dziennie?

To zależy. Wiadomo, że w czasie dyżuru zdarzają się bardzo ciężkie przypadki. Wtedy mogę poświęcić swoją uwagę tym najbardziej potrzebującym pacjentom, bo gra toczy się o ich życie. Standardowo jednak mam pod stałą opieką 20 noworodków na oddziale intensywnej terapii oraz 20 na oddziale fizjologii noworodka.

Oczywiście mam asystentów, którzy wspierają mnie w opiece nad małymi pacjentami. Nie jestem w stanie zbadać każdego z osobna, ale zawsze ustalam plan leczenia, którego pilnują moi współpracownicy. Do tego dochodzi poradnia.

Dodam jeszcze, że pierwsza wizyta małego pacjenta w poradni patologii noworodka trwa około godziny. Kolejne są już krótsze – około pół godziny. Są jednak dzieci wymagające poświęcenia im większej ilości czasu.

Czy pracowała kiedyś w przychodni?

Pracuję w niej do dziś, choć obecnie w Poradni Patologii Noworodka. Daje mi to ten luksus, że mogę przeznaczyć odpowiednią ilość czasu moim pacjentom. Uwielbiam pracować w przychodni, ponieważ zwykle przyjmuję w niej dzieci, o których życie walczyłam jeszcze na oddziale.

To daje ogromną satysfakcję, gdy widzę, jak mały pacjent, który jeszcze nie tak dawno był w bardzo ciężkim stanie i nie mogliśmy mieć pewności, czy przeżyje, dziś pięknie się rozwija lub widzę, że mogę coś dla niego jeszcze zrobić, w jakiś sposób wspomóc jego rozwój. Podkreślam – obecnie neonatolodzy walczą nie tylko o przeżycie, ale też o stworzenie dzieciom jak najlepszych perspektyw rozwoju intelektualnego i fizycznego.

Można spotkać się z opinią, że polskie mamy są mocno przewrażliwione na punkcie swoich dzieci. Potwierdza to pani?

Niekoniecznie. Powiedziałabym nawet, że zdarzają się rodzice (nie tylko mamy) bagatelizujący różnego rodzaju objawy chorobowe lub wręcz próbujący je ukryć przed lekarzem – najczęściej wtedy, gdy mamy do czynienia z przypadkami przemocy domowej.

Będę natomiast bronić mam, także tych mogących uchodzić za przewrażliwione. To przecież normalne, że mama martwi się o zdrowie swojego dziecka. Rodzice czasami zgłaszają się do pediatry zaniepokojeni krostkami na ciele malucha – szybko okazuje się, że to zwykłe potówki. Od tego są jednak lekarze, aby zbadać dziecko i uspokoić rodziców.

Osobny problem stanowi to, że odeszliśmy od modelu wielopokoleniowej rodziny. Co ma zrobić świeżo upieczona mama, której nikt nie powiedział, jak należy przystawiać dziecko do piersi, jak rozpoznawać objawy chorobowe, itd.? Ona jest z tym zupełnie sama i wtedy musi mieć możliwość uzyskania pomocy od pracowników służby zdrowia.

Jest jednak także druga strona medalu. Pediatrzy, którzy domagają się szacunku i zaufania ze strony rodziców, muszą sobie na to zapracować. Podam przykład z karmieniem piersią. Dziś powszechnie wiadomo, że pokarm mamy jest najlepszy dla dziecka, jest to tzw. złoty standard. Mimo to zdarza się, że lekarze i położne, do których zgłaszają się kobiety z problemami laktacyjnymi, od razu udzielają „świetnej porady” w stylu: proszę przejść na butelkę. Tak przecież nie można!

Nie jest żadną ujmą dla lekarza, że musi uzupełnić wiedzę, coś doczytać, sprawdzić, skonsultować się kolegą po fachu. Wstydem jest natomiast powielanie nieprawdziwych informacji i udzielanie rodzicom nierzetelnych porad.

Rodzice rzeczywiście dają „popalić” pediatrom?

Różnie z tym bywa. Oczywiście, że rodzice zawsze mocno przejmują się stanem zdrowia dziecka, a to wyzwala emocje. Ważne jest jednak, aby znaleźć nić porozumienia i zaufać lekarzowi. Sam pediatra natomiast musi reagować w zależności od sytuacji.

Podam prosty przykład: kiedy do gabinetu przychodzi mama z chorym dzieckiem, mająca jeszcze czworo pociech pod opieką, to przecież wiadomo, że nie jest w stanie w 100 proc. poświęcić się temu jednemu.

Lekarz musi zaproponować taką formę leczenia, która będzie skuteczna, a jednocześnie dopasowana do indywidualnej sytuacji pacjenta. Młodym pediatrom wpajam też takie podstawy, jak konieczność zapisania zaleceń oraz dawkowania leków – rodzice w emocjach mogą zapomnieć, co lekarz mówił w gabinecie. To drobne, ale bardzo ważne kwestie związane z tym zawodem.

Z drugiej jednak strony nie zawsze możemy iść na kompromis. Przykładowo: jeśli dziecko ma astmę, infekcję górnych dróg oddechowych czy alergię wziewną, to kategorycznie trzeba zażądać od rodziców, aby przy nim nie palili (to zresztą jest niedopuszczalne przy żadnym dziecku), zadbali o porządek w domu, eliminowali czynniki ryzyka (np. podwyższoną wilgotność, zagrzybione ściany).

Nie będę też ukrywać, że często mamy do czynienia z rodzicami, którzy zawsze „wiedzą lepiej”. To efekt powszechnego dostępu do internetu, w którym niestety można znaleźć wiele mitów czy ewidentnych kłamstw medycznych.

Swego czasu przyjmowałam w poradni małego pacjenta z mamą, która już od progu zaczęła stawiać diagnozę. Była tak „napakowana” wiedzą z internetu, że w zasadzie to przyszła tylko po receptę na lek polecony na jakimś forum. Takich przypadków nie brakuje – trzeba tutaj umieć zachować spokój i używać merytorycznych argumentów. Podkreślę tu, że czym innym jest dokładne słuchanie rodziców i branie tego pod uwagę, a czym innym żądania rodziców co do przepisania konkretnego leczenia, bo sąsiadki dziecko właśnie tak było leczone.

Jak dzisiejsi rodzice podchodzą do tematu antybiotyków?

Jest z tym coraz lepiej. Można wręcz stwierdzić, że bardzo rzadko zdarzają się sytuacje, kiedy to rodzice wręcz domagają się przepisania antybiotyku. Rośnie świadomość na temat szkodliwości niekontrolowanego przyjmowania tych leków (mówię tu o antybiotykoodporności).

Zdarza się jednak, że to sami lekarze traktują antybiotyk w kategorii „cudownego” środka na wszystko. Historia z życia wzięta. Moja córka, będąc w gimnazjum, przeziębiła się. Wiedziałam, że to nic groźnego, dlatego poprzestałyśmy na syropie malinowo-lipowym i uzupełnianiu płynów. Córka następnego dnia zadzwoniła do koleżanki, która też zachorowała. Tutaj jednak tata-internista od razu wdrożył antybiotyk. Koleżanka nawet zapytała córkę, czy i ja nie mogłabym podać jej „prawdziwego leku”. Dodam, że obie dziewczyny wyzdrowiały w tym samym czasie.