Na czym polega ciąża wielopłodowa?

O ciąży wielopłodowej, potocznie nazywanej ciążą mnogą, mówimy, gdy w macicy jednocześnie rozwija się więcej niż jeden zarodek. Najczęstszym rodzajem ciąży mnogiej jest ciąża dwupłodowa, czyli bliźniacza. Rzadziej zdarza się ciąża wielopłodowa. Istnieje również klasyfikacja, rozdzielająca ciążę wielopłodową na monozygotyczną (jednojajową) i polizygotyczną (wielojajową).

W pierwszym przypadku dochodzi do zapłodnienia jednej komórki jajowej, która ulega podziałowi. Wieloraczki są wtedy tej samej płci i mają jednakowy materiał genetyczny. W okresie rozwoju mają wspólne łożysko. W przyszłości będą wyglądać niemal identycznie.

O ciąży polizygotycznej mówimy, gdy zapłodnionych zostanie więcej komórek jajowych – gdy będą one dwie, mamy do czynienia z ciążą dizygotyczną. Do takiego zapłodnienia może dojść podczas jednego stosunku płciowego, jednak w niektórych przypadkach dzieje się to podczas kilku stosunków rozłożonych w czasie – nazywa się to nadpłodnieniem.

Szanse wystąpienia ciąży wielopłodowej określa reguła Hellina. Według niej:

• ciąże bliźniacze stanowią 1,25 proc. wszystkich ciąż, czyli 1 na 80 porodów,
•  trojaczki to 0,015 proc. ciąż,
• szanse na urodzenie czworaczków wynoszą 0,00019 proc.,
• pięcioraczki to 0,0000024 proc. wszystkich ciąż.

Sześcioraczki rodzą się raz na 4,7 miliarda ciąż na świecie. Pierwsze w Polsce sześcioraczki urodziły się w maju 2019 roku w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.

Ciąży wielopłodowej nie da się zaplanować, uznaje się jednak, że istnieją czynniki, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo jej wystąpienia.

– Ciąże dwujajowe częściej występują na północy niż na południu Europy. Na ich występowanie mają wpływ: metody rozrodu wspomaganego, dieta, predyspozycje rodzinne. Natomiast ciąże bliźniacze jednojajowe są dziełem czystego przypadku, a ich liczba jest względnie stała i wynosi około 0,4 proc. ogółu porodów – czytamy w pracy dr Dagmary Filipeckiej-Tyczki „Opieka nad pacjentką w ciąży wielopłodowej”.

Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo ciąży mnogiej zalicza się również:

• rasę czarną,
• wiek matki (powyżej 35. roku życia),
• wielorództwo (więcej niż trzy porody),
• otyłość i wysoki wzrost,
• dietę obfitującą w produkty mleczne,
• dużą liczbę stosunków płciowych,
• karmienie piersią,
• poczęcie między majem a wrześniem,
• wcześniejszą ciążę wielopłodową lub ciąże mnogie w rodzinie,
• stymulację owulacji, związaną np. z leczeniem niepłodności,
• poliowulację, czyli jednoczesne uwolnienie co najmniej dwóch komórek jajowych,
• zapłodnienie krótko po odstawieniu tabletek antykoncepcyjnych.

Ciąża jest dużym wyzwaniem dla kobiecego organizmu, wiele mam w pierwszych tygodniach skarży się na szereg mało przyjemnych objawów. W ciąży wielopłodowej mogą być one bardziej dokuczliwe i nasilone. Każde ciało oczywiście różnie będzie radzić sobie w takiej sytuacji, uznaje się jednak, że kobieta w ciąży mnogiej może szybciej i znacząco tyć, mieć trudności w zasypianiu, czuć skurcze macicy, a także borykać się ze zmęczeniem, żylakami i silniejszymi nudnościami lub wymiotami.

Zwykle około 7.-8. tygodnia ciąży lekarz wykonujący badanie USG może stwierdzić, czy w macicy rozwija się ciąża wielopłodowa. Jak czytamy w dokumencie „Schemat diagnostyczny w ciąży bliźniaczej”: – Z klinicznego punktu widzenia ultrasonografia w ciąży wielopłodowej ma większe znaczenie niż w ciąży pojedynczej.

Autorzy zwracają uwagę, że obecnie nie zaleca się „określania krotności ciąży wielopłodowej na podstawie liczby pęcherzyków ciążowych oraz pęcherzyków żółtkowych”, a „określając liczbę płodów należy opierać się na stwierdzeniu obecności i liczby zarodków/płodów wraz z czynnością serca”. Doktor Dagmara Filipecka-Tyczka precyzuje, że „zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego do 10. tygodnia ciąży należy określić kosmówkowość i owodniowość” – jest to ważne, ponieważ każdą ciążę mnogą uznaje się za ciążę podwyższonego ryzyka i musi być ona czujnie kontrolowana przez ekspertów.

Uznaje się, że:

• ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa (DK DO) jest ciążą wysokiego ryzyka,
• ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa (JK DO) to ciąża bardzo wysokiego ryzyka,
• ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa (JK JO) to ciąża ekstremalnie wysokiego ryzyka.

Ekspertka pisze również, że: – Ciąże jednokosmówkowe są obarczone większym ryzykiem powikłań, dlatego istotne jest rozróżnienie ciąży JK od DK, a ciąże trojacze oraz ciąże o wyższej krotności płodów są ciążami wysokiego ryzyka i stosuje się w tych przypadkach zalecenia jak dla ciąż JK, nawet jeżeli wszystkie płody mają oddzielne kosmówki, stopień ryzyka rośnie w razie występowania płodów jednoowodniowych – wtedy zalecenia są jak dla ciąż JK JO (ciąża ekstremalnie wysokiego ryzyka).

Ciąża wielopłodowa już w pierwszych tygodniach jest silniej odczuwana przez kobietę. Brzuch jest większy i rośnie szybciej, więc i dolegliwości związane z odmiennym stanem bywają bardziej uciążliwe. Kręgosłup kobiety jest bardziej obciążony, więc mogą pojawić się bóle, także w obrębie nóg. Przyszłe mamy skarżą się również na trudności w schylaniu się i ubieraniu oraz na problemy z zasypianiem, ponieważ trudniej im znaleźć wygodną pozycję. Rozwijające się płody uciskają również żołądek, a w końcowej fazie ciąży również przeponę, która się podnosi, a to prowadzi do spłycenia oddechu.

– Z uwagi na odmienny stopień ryzyka oraz charakter powikłań kalendarz wizyt powinien być uzależniony od kosmówkowości, owodniowości oraz liczby płodów. Wizyty kontrolne powinny być przeprowadzane co 3-4 tygodnie od 10 tyg. ciąży. Na każdej wizycie zalecane jest badanie długości szyjki macicy w celu oceny ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego. Z powodu sześciokrotnie zwiększonego ryzyka wystąpienia preeklampsji konieczna jest ocena ciśnienia tętniczego i proteinurii za każdym razem – czytamy w dokumencie „Opieka nad pacjentką w ciąży wielopłodowej”.

Zaleca się, aby kobieta ograniczyła wysiłek fizyczny, nie współżyła od 20. tygodnia ciąży (lub wcześniej, jeżeli są przesłanki zdrowotne do takiego zalecenia), odpowiednio się odżywiała i suplementowała, a także skorzystała ze zwolnienia lekarskiego.

Poród w przypadku ciąży mnogiej często odbywa się kilka tygodni przed spodziewanym terminem – zwykle w 38. tygodniu, gdy dzieci są już na tyle rozwinięte, by żyć poza brzuchem mamy. Porody ciąż wielopłodowych są obecnie jednym z największych wyzwań współczesnej ginekologii. Specjaliści na podstawie parametrów matki i płodów oceniają, czy poród drogami naturalnymi (w przypadku ciąży bliźniaczej) jest wskazany i jeżeli się na niego decydują, muszą odpowiednio monitorować i kontrolować poród obu dzieci.

W rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników czytamy:

• Poród w ciąży z większą niż dwa liczbą płodów należy ukończyć cięciem cesarskim, o ile wiek ciążowy przekracza 25 tygodni;
• Poród należy ukończyć cięciem cesarskim w przypadku rozpoznania bliźniąt nierozdzielonych;
• Poród należy ukończyć cięciem cesarskim w przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej, jednoowodniowej;
• Poród należy ukończyć cięciem cesarskim w ciąży bliźniaczej w przypadku położenia niegłówkowego pierwszego płodu;
• Ciąża bliźniacza przy położeniu główkowym pierwszego płodu nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego;
• W przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej można rozważyć wykonanie cięcia cesarskiego w związku z ryzykiem wystąpienia ostrego zespołu przetoczenia między bliźniętami w szczególności, gdy różnica pomiędzy szacowanymi masami płodu wynosi powyżej 20 proc. oraz w przypadkach rozpoznania zespołu przetoczenia podczas ciąży;
• W przypadku ciąży bliźniaczej można rozważyć wykonanie cięcia cesarskiego, gdy na macicy występuje blizna pooperacyjna;
• Cięcie cesarskie po porodzie drogami natury pierwszego z bliźniąt należy wykonać w przypadku: wypadnięcia pępowiny drugiego z bliźniąt, przedwczesnego oddzielenia łożyska, położenia poprzecznego drugiego z bliźniąt, objawów zagrożenia życia drugiego płodu;
• W przypadku położenia miednicowego drugiego płodu po porodzie pierwszego należy udzielić pomocy ręcznej;
• W przypadku położenia poprzecznego drugiego płodu po porodzie pierwszego płodu przy zachowanym płynie owodniowym można rozważyć wykonanie obrotu zewnętrznego.