Choroba SMA u dzieci – objawy, rodzaje, przyczyny, leczenie

SMA to rzadka choroba genetyczna. Charakteryzuje się sukcesywnym osłabieniem i zanikaniem mięśni szkieletowych. Są różne typy SMA. Skrót pochodzi od angielskiej nazwy tej choroby – spinal muscular atrophy. Rocznie w Polsce rodzi się ok. 50 dzieci z SMA. 

Choroba jest warunkowana genetycznie i jest jedną z najczęściej rozpoznawanych u dzieci dolegliwości nerwowo-mięśniowych. Na skutek mutacji genu SMN1 dochodzi do osłabienia impulsów nerwowych i utraty motoneuronów ruchowych w obrębie rdzenia kręgowego. Konsekwencją jest upośledzenie, a z czasem atrofia mięśni szkieletowych. Oznacza to, że u małych pacjentów dochodzi do utraty sprawności fizycznej, przy jednoczesnym zachowaniu pełni władz umysłowych. 

– Rdzeniowy zanik mięśni jest bardzo ciężką chorobą, której po pojawieniu się objawów nie da się całkowicie wyleczyć – podkreślają specjaliści z Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych i Fundacji SMA. Dlatego tak istotne jest wykonywanie badań przesiewowych u noworodków, aby jak najszybciej wdrożyć leczenie SMA u dzieci.

SMA może dawać różny stopień nasilenia objawów. Zależne jest to w dużym stopniu od typu choroby. Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci ma różne rodzaje, dzielone na podstawie klasyfikacji klinicznej. 

• SMA – TYP 0 

Najcięższa płodowa postać choroby SMA. Rozwija się już na etapie życia płodowego. Prognozowana długość życia dziecka to mniej niż 6 miesięcy. 

• SMA – TYP 1

Najczęstszy i najcięższy jest typ 1 rdzeniowego zaniku mięśni SMA. Dotyczy ponad 50 proc. przypadków SMA u dzieci. Typ 1 SMA jest inaczej nazywany chorobą Werdniga-Hoffmanna. Objawy można zauważyć już w pierwszym półroczu życia dziecka. 

SMA typ 1 objawia się u dzieci ciężkim zanikiem mięśni, m.in. powoduje brak umiejętności samodzielnego siadania. Choroba Werdniga-Hoffmanna przyczynia się do przedwczesnych zgonów u dzieci w ciągu 2 lat po narodzinach. 

• SMA – TYP 2 

Typ 2 rdzeniowego zaniku mięśni u dzieci określa się jako chorobę Dubowitza. To choroba o umiarkowanym stopniu ciężkości. Objawy pojawiają się między 7. a 18. miesiącem życia. Dzieci siadają, lecz nie są w stanie chodzić, a nawet stać samodzielnie. Rokowania są bardziej pomyślne, a przeżywalność dłuższa niż 2 lata. 

• SMA – TYP 3

Zwany chorobą Kugelberga-Welandera. Typ 3 rdzeniowego zaniku mięśni rokuje najlepiej. Objawy u dzieci z SMA typu 3 można zauważyć u dziecka w wieku 12 miesięcy i później. Dzieci siadają, stają, chodzą, choć po czasie tracą tę możliwość i korzystają z wózka inwalidzkiego. Prognozowana jest normalna długość życia. 

• SMA – TYP 4 

Typ 4 SMA rozpoznawany jest u osób w wieku 30+. Charakteryzuje się wysoką przeżywalnością. Porażeniu ulegają mięśnie proksymalne, czyli położone najbliżej tułowia.

Objawy SMA u dzieci to: 

• osłabienie siły mięśni, 
• wiotkość mięśni,
• osłabienie odruchów głębokich, 
• postępujący zanik odruchów głębokich,
• zanikanie odruchu kolanowego, 
• osłabienie mięśni jest symetryczne i postępujące,
• drżenie palców,
• trudności z podnoszeniem główki, 
• trudności z przekręcaniem się na boki, 
• trudności z oddychaniem,
• problemy ze ssaniem,
• problemy z przełykaniem,
• cichy płacz,
• cichy, słaby kaszel,
• utrata opanowanej wcześniej zdolności chodzenia.

Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci to choroba genetyczna. Uważa się, że co 35. osoba na świecie jest nosicielem lub nosicielką wadliwych genów powodujących rdzeniowy zanik mięśni u dziecka.

SMA powodowana jest mutacją w obrębie genu SMN1 w chromosomie 5q. Wadliwe kodowanie SMN, białka niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania neuronów ruchowych, powoduje obumieranie motoneuronów rdzenia kręgowego. Efektem jest brak przekazywania impulsów nerwowych do mięśni, co prowadzi do sukcesywnego zaniku mięśni u dzieci.

Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni u dzieci budzi wiele emocji. Czy rzeczywiście niezbędny jest słynny „najdroższy lek świata”? Istnieje kilka metod leczenia SMA. 

1. Spinraza (nusinersen) – lek refundowany przez NFZ. Sposób podania to wlew do kanału rdzenia kręgowego przez ok. 5 min co 4 miesiące. Jest to terapia antysensownym oligonukleotydem, czyli syntetycznym fragmentem DNA. Lek podnosi ilość białka SMN przez modyfikowanie genu SMN2. Dzięki temu sprawność neuronów pozostaje zachowana lub przywrócona. Skutki uboczne to m.in. zespół popunkcyjny (bóle głowy, osłabienie), czasowe uszkodzenie nerwów czuciowych. Nie odnotowano przypadków śmiertelnych. Stosowany na świecie od 2016 roku, a w Polsce od 2019. Lek jest całkowicie refundowany przez NFZ. 
2. Evrysdi (risdiplam) działa podobnie jak Spinraza poprzez modyfikację mRNA genu SMN2. Lek należy do grupy leków tzw. small molecules. Szybciej wchłania się niż nusirensen. Może być podawany jako syrop, w warunkach domowych. Działa na cały organizm, a nie tylko na układ nerwowy. Zatwierdzony przez amerykańską FDA w 2020 roku i przez EMA w 2021. 
3. Terapia genowa, która korzystnie wpływa na uszkodzone fragmenty genomu, „naprawia” gen SMN1. Zolgensma (onasemnogen abeparwowek) to lek dostępny w Unii Europejskiej od maja 2020 roku. Co istotne, tylko podanie przed wystąpieniem objawów pozwala im skutecznie zapobiec. U osób z objawami SMA terapia genowa nie przynosi tak spektakularnych efektów. 

Jak podaje Fundacja SMA, w 2021 roku rozpoczęły się w Polsce badania przesiewowe noworodków w kierunku SMA, co daje możliwość rozpoczęcia leczenia na bardzo wczesnym, najczęściej bezobjawowym jeszcze etapie choroby. 

Lek Zolgensma podawany jest jednorazowo jako wlew dożylny. Podanie trwa przez około godzinę. Dawka dobierana jest do wagi pacjenta. Jedno opakowanie zawiera dawkę odpowiednią dla osoby o maksymalnej wadze ciała 21 kg. Rekomenduje się podawanie leku dzieciom o jak najmniejszej masie ciała, gdyż większa dawka leku powoduje poważniejsze skutki uboczne i większe ryzyko dla pacjenta. 

Zolgensma to kontrowersyjny, bo najdroższy lek świata. Jego cena wynosi 2 miliony euro, czyli 9 milionów złotych. Na szczęście, od 1.09.2022 r. lek ten podlega w Polsce refundacji dla dzieci od 2. miesiąca życia z rozpoznaniem SMA typu 1, 2 lub 3 albo od jednej do czterech kopii genu SMM2. Jest także dostępny dla dzieci, które nie mogą być leczone lekiem Spinraza. 

Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych oraz Fundacja SMA “wyrażają głębokie zaniepokojenie pojawiającymi się w przestrzeni publicznej nieścisłościami dotyczącymi jego wartości klinicznej, a także przebiegu choroby oraz dostępności leczenia SMA w Polsce (…) Nieprawdą jest, że jakiemukolwiek dziecku choremu na SMA w Polsce grozi śmierć i dlatego zachodzi potrzeba ‘ratowania’ go lekiem zakupionym prywatnie. Każde dziecko w Polsce, u którego rozpoznaje się dziś rdzeniowy zanik mięśni, ma błyskawicznie wdrożone nowoczesne leczenie zgodne ze światowymi standardami”.

Jak wyjaśniają specjaliści, przy wczesnym rozpoczęciu leczenia rdzeniowy zanik mięśni nie jest już w Polsce chorobą śmiertelną.