„Migdałka gardłowego raczej nie usuwamy u dzieci poniżej 3 lat”. Po co nam migdałki i kiedy należy je wyciąć, mówi laryngolog dr Emilia Karchier

Ewa Podsiadły-Natorska: Po co nam migdałki?

Dr n. med. Emilia Karchier: To jest bardzo dobre pytanie.

Migdałki odpowiedzialne są za powstawanie tzw. pamięci immunologicznej. Ze względu na swoją specyficzną budowę – zwłaszcza w początkowym okresie życia – wychwytują antygeny, które znajdują się w powietrzu oddechowym. W migdałku zachodzi wtedy bardzo złożona reakcja immunologiczna.

Żeby ją zrozumieć, trzeba zacząć od budowy migdałka gardłowego.

Omówmy ją.

Migdałek gardłowy, czyli tzw. trzeci migdałek, znajduje się w przestrzeni za jamą nosową – w tzw. nosogardle. Posiada on limfonabłonek, który zwiększa prawdopodobieństwo, że antygen – bakteria lub wirus – dotrą do jego wnętrza. Jednocześnie limfonabłonek ułatwia migrację limfocytów i produkuje wydzielniczą immunoglobulinę IgA. Jest to kluczowa bariera pomiędzy migdałkiem a nosogardłem. Wewnątrz migdałka gardłowego znajdują się grudki chłonne oraz przestrzeń międzygrudkowa; w grudkach chłonnych dochodzi głównie do proliferacji (mnożenia się komórek – przyp. red.) limfocytów B, czyli komórek układu odpornościowego. W grudkach chłonnych znajduje się tzw. centrum rozrodcze, w którym limfocyty B dojrzewają i produkowane są immunoglobuliny, powstają także komórki plazmatyczne.

Co to takiego?

Są to wyspecjalizowane komórki, które produkują swoiste immunoglobuliny przeciwko danemu antygenowi.

Gdy zakażamy się np. wirusem grypy i wirus ten wnika przez powietrze oddechowe do nosogardła, to w migdałku dochodzi do produkcji przeciwciała, które paruje się z antygenem wirusa grypy. Dzięki temu wirus może być otoczony przez komórki układu immunologicznego i zniszczony. Jest to niezwykle skuteczny mechanizm, jeśli chodzi o walkę z drobnoustrojami.

Reakcja immunologiczna jest nie tylko wykorzystywana do bieżącej obrony organizmu, ale również tworzy pamięć immunologiczną. Tzw. komórki pamięci – limfocyty T – w przypadku zakażenia tym samym typem wirusa za kilka lat uruchomią łańcuch reakcji immunologicznych skutkujących produkcją przeciwciał przeciwko temu antygenowi, żeby go inaktywować w momencie jego wtargnięcia do organizmu. Wirus nie ma wtedy możliwości replikacji swojego DNA i zakażenie zostaje zduszone w zarodku. Migdałek gardłowy, migdałki podniebienne, jak również pozostałe elementy pierścienia Waldeyera (tkanki chłonnej gardła) odpowiedzialne są za bieżącą obronę organizmu przed wniknięciem patogenu drogą oddechową.

Dr Emilia Karchier / fot. archiwum prywatne

Wniosek nasuwa się sam: migdałki są bardzo cenne i ważne. Kiedy pojawia się problem i zalecenie, żeby je wyciąć?

Zdarza się, że migdałek gardłowy w wyniku powtarzających się infekcji zwiększa swoją objętość i staje się przerośnięty. Tak może się stać już nawet u 9-, 10-miesięcznego niemowlęcia. Wtedy migdałek robi się problematyczny; jego masa obturuje, czyli przesłania, zwęża nozdrza tylne. Dopóki zajmuje do około 40–60 proc. przekroju nozdrzy, zwykle nie wymaga interwencji. Kiedy jednak przerost sięga powyżej 60 proc. przekroju nozdrzy tylnych, dziecko może prezentować objawy zaburzenia oddychania przez nos, a upośledzenie oddychania przez nos jest sytuacją zdecydowanie niekorzystną.

Dlaczego?

Nos pełni bardzo istotną funkcję. Ogrzewa wdychane powietrze, nawilża je i oczyszcza. Jeżeli pozbawimy się tej funkcji, to musi ją przejąć błona śluzowa gardła, jamy ustnej i gardła dolnego, co prowadzi do jej wysychania oraz stanu zapalnego. Obturacja nozdrzy tylnych przez przerośnięty migdałek gardłowy powoduje także przewlekły nieżyt nosa: zarówno przedni, czyli katar, jak i tylny, czyli spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła objawiające się stałym, napadowym kaszlem.

Wydzielina śluzowa powstająca w jamie nosowej i kształtujących się zatokach przynosowych zagęszcza się i nierzadko zatrzymuje się na powierzchni migdałka gardłowego oraz w jamie nosowej, stając się pożywką dla drobnoustrojów, co skutkuje dalszym nadkażaniem się wydzieliny i ropnym zaostrzeniem przewlekłego nieżytu nosa. Upośledzone spływanie wydzieliny z jam nosa może również skutkować powstaniem biofilmu bakteryjnego w obrębie migdałka gardłowego, czyli ekosystemu bakteryjnego odpornego na działanie antybiotyków.

Kolejny problem stanowi upośledzenie oddychania przez nos w czasie snu. Wówczas dziecko chrapie, a nawet może doznawać bezdechów sennych. Bezdech senny u dzieci diagnozujemy wówczas, kiedy ma miejsce już nawet pojedyncza przerwa w oddychaniu trwająca co najmniej 10 sekund z towarzyszącym spadkiem saturacji o co najmniej 3 proc. na godzinę. U dorosłych, dla porównania, kryterium rozpoznania obturacyjnego bezdechu podczas snu zaczyna się od 5 bezdechów na godzinę.

Różnica jest znaczna.

Bezdech powoduje podprogowe rozbudzenie organizmu, napięcie mięśni i wykonanie wdechu. Oznacza to, że dziecko musi się podświadomie rozbudzić, żeby zaczerpnąć powietrze, więc sen nie jest regenerujący. Skutek? Takie dziecko w ciągu dnia może prezentować objawy w postaci rozdrażnienia, nadpobudliwości psychoruchowej i zaburzeń koncentracji. Odwrotnie w porównaniu do osoby dorosłej z bezdechem sennym, która w ciągu dnia odczuwa głównie senność, apatię, obniżoną wydajność w pracy. Niemniej jednak występowanie bezdechu sennego w sposób negatywny wpływa na rozwój psychoruchowy dziecka. Idźmy dalej. Zaburzenia oddychania przez nos prowadzą do zaburzeń rozwoju szczęki, a te z kolei prowadzą do zaburzeń zgryzu, więc nierzadko u dziecka z nieleczonym, długo trwającym zaburzeniem toru oddychania przez nos może wykształcić się zaburzenie zgryzu, np. przodozgryz czy zgryz krzyżowy.

Przerośnięty migdałek gardłowy może wpłynąć na mowę?

Oczywiście. Pojawia się wtedy mowa nosowa; tzw. nosowanie zamknięte, czyli brak możliwości czy upośledzona możliwość wypowiadania niektórych głosek. Dzieje się tak, ponieważ powietrze nie przepływa przez nos.

A co ze słuchem?

Jeśli jesteśmy przy zaburzeniach mowy u dzieci, to nie sposób pominąć aspektu związanego ze słuchem. Jeśli dziecko gorzej słyszy, to nie będzie prawidłowo mówiło. Nierzadko mamy do czynienia z sytuacją, w której rozwój mowy postępował prawidłowo, a w pewnym momencie się zatrzymał. Wtedy pojawia się pytanie, co się dzieje i dlaczego. Może się okazać, że u dziecka ma miejsce niedosłuch.

Przerośnięty migdałek gardłowy, poprzez jego usytuowanie w nosogardle, może wpływać na funkcję trąbki słuchowej. Trąbka słuchowa to niezwykle wąski kanał; w najwęższym miejscu jego średnica wewnętrzna wynosi poniżej milimetra. Wyścielona jest błoną śluzową. Możemy ją porównać do rury, która w środku ma miękkie wypełnienie i ono może czasami obrzęknąć. Jeżeli dochodzi do nawracających stanów zapalnych górnych dróg oddechowych, to wnętrze trąbki słuchowej ulega obrzękowi i trąbka słuchowa staje się niedrożna.

Kolejną sprawą jest mechaniczny ucisk migdałka na ujście gardłowe trąbki słuchowej. Poprzez swoje umiejscowienie migdałek może zasłaniać lub przesuwać wał trąbkowy, powodując, że ujście staje się niedrożne i ten kanał nie działa prawidłowo.

Jakie ma to konsekwencje?

Trąbka słuchowa pełni istotną funkcję – dostarcza powietrze do przestrzeni ucha środkowego. Ucho środkowe składa się z jamy bębenkowej i wyrostka sutkowego, które są przestrzeniami powietrznymi. Dla prawidłowego przewodzenia dźwięku, a właściwie dla wzmocnienia fali akustycznej pomiędzy błoną bębenkową a płytką strzemiączka, w uchu środkowym powinno panować ciśnienie atmosferyczne. U dzieci z przerostem migdałka gardłowego zdarza się to zasadniczo nieczęsto i występuje tendencja do kształtowania się znacznie niższego – niż atmosferyczne – ciśnienia w uszach środkowych. Jeśli dysfunkcja trąbki słuchowej się utrzymuje, a podciśnienie pogłębia się, dochodzi do przejścia płynu z naczyń błony śluzowej do przestrzeni ucha środkowego. Pojawia się płyn składający się z wody oraz z białek.

On jest groźny?

Ten płyn nazywamy wysiękiem. Jest jałowy i zwykle przez długi czas może występować bezobjawowo, jako że nie powoduje dolegliwości bólowych, a jedynie upośledza przewodzenie dźwięku. Zazwyczaj rodzice po kilku miesiącach zaczynają podejrzewać, że dziecko gorzej słyszy. Wówczas laryngolog stwierdza właśnie wysiękowe zapalenie ucha środkowego, które nie wymaga leczenia antybiotykami. Oczywiście, czasem drogą trąbki słuchowej może dojść do zakażenia bakteriami znajdującymi się w nosogardle, w obrębie migdałka gardłowego czy w jamach nosa. Pojawia się wtedy ryzyko przejścia wysiękowego zapalenia ucha środkowego w stan ropny. Dopiero wówczas mamy do czynienia z zaostrzeniem zapaleniem ucha i koniecznością leczenia antybiotykami.

Jakie są więc aktualne rekomendacje dotyczące migdałka gardłowego?

Początkowo przyjmujemy postawę wyczekującą. W Polsce przyjmuje się, że 3 miesiące to okres, kiedy dziecko z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego należy obserwować, gdyż wysięk może ustąpić samoistnie. Uważa się, że po każdym ostrym zapaleniu ucha środkowego wysięk może utrzymywać się nawet kilka tygodni w jamach bębenkowych i nie stanowi to wskazania do szczególnie intensywnego działania. Nasze kroki powinny skierować się niejako na udrożnienie trąbki słuchowej, jednak jeśli jest ona mechanicznie „zatkana” przez przerośnięty migdałek, może to być niemożliwe. Po prostu – w przypadku mechanicznej niedrożności trąbki słuchowej – jakiekolwiek działanie mechaniczne czy farmakologiczne – inhalacje, mukolityki, sterydy donosowe, wentylacja trąbki słuchowej balonem typu „Otovent” czy leki immunomodulujące, czyli stymulujące odporność – mogą okazać się nieskuteczne.

Co wtedy?

Jeżeli wysięk w jamach bębenkowych utrzymuje się u dziecka powyżej 3 miesięcy, współwystępuje niedosłuch i opóźnienie rozwoju mowy, należy rozważyć drenaż, czyli poniekąd zastąpienie trąbki słuchowej drenem. Dlaczego tak postępujemy? Gdy trąbka słuchowa nie dostarcza powietrza, a w jamie bębenkowej zebrał się płyn, powstaje niedosłuch przewodzeniowy. Dziecko wtedy gorzej słyszy i może mniej mówić. Obecność wysięku niesie ryzyko również odległe – może bowiem oddziaływać na strukturę błony bębenkowej – otóż wykazano, że wielomiesięczny ucisk płynu na błonę bębenkową doprowadza do zanikania włókien elastynowych jej warstwy środkowej stanowiącej rusztowanie błony bębenkowej. Taka osłabiona błona bębenkowa stanowi następnie podłoże rozwoju kieszonki retrakcyjnej, a ta z kolei może być przyczyną powstania perlaka, czyli rzadkiego, ale trwale uszkadzającego słuch procesu zapalnego ucha środkowego wymagającego leczenia operacyjnego.

W celu leczenia wysiękowego zapalenia ucha środkowego należy tę niewydolną trąbkę słuchową zastąpić. Wówczas wykonujemy drenaż, czyli zostawiamy malutką tubkę w błonie bębenkowej, która będzie zapewniać dopływ powietrza do ucha środkowego. Przywracamy wówczas warunki powietrzne w jamie bębenkowej. Japońskie badanie sprzed kilku lat wykazało, że obecność drenika w błonie bębenkowej wspomaga również procesy gojenia i udrożnienia trąbki słuchowej od strony jamy bębenkowej. Natomiast jeśli stwierdzamy, że migdałek gardłowy jest w znacznym stopniu przerośnięty, to podczas tego samego zabiegu możemy go usunąć. I tutaj mamy różne metody. Ja jestem zwolenniczką metody endoskopowej. Tradycyjnie migdałek gardłowy usuwa się bez kontroli wzroku, wyczuwając go palpacyjnie i ścinając specjalnym rodzajem noża. Od kilku lat coraz częściej wykonuje się natomiast adenotomię endoskopową. To operacja, która znacznie poprawia kontrolę manewrów chirurgicznych w nosogardle.

Na czym polega adenotomia endoskopowa?

Podczas zabiegu przez nos wprowadzany jest endoskop, a przez jamę ustną narzędzie, np. nóż, kleszczyki, diatermia, koblacja, shaver, którym usuwany jest migdałek gardłowy pod kontrolą wzroku. Jest to bardzo ważne, są bowiem sytuacje, kiedy występuje silne krwawienie z okolicznych naczyń i wizualna kontrola pola operacyjnego umożliwia skuteczne zatrzymanie krwawienia. W związku ze znacznie lepszą kontrolą pola operacyjnego osobiście najczęściej wykonuję adenotomię endoskopową. Kolejna sprawa to fakt, że usunięcie migdałka gardłowego bez kontroli wzroku nierzadko kończy się pozostawieniem na tyle dużej masy migdałka, że w krótkim czasie dochodzi do nawrotu problemu.

Migdałek odrasta?

Raczej mamy do czynienia z pozostawieniem jego resztek, które stanowią przyczynę nawrotu objawów.

Obecnie złotym standardem, jeśli chodzi o rozpoznanie przerostu migdałka gardłowego, jest fiberoskopia. Jeśli w czasie badania widzimy, że pozostawiono dużą ilość tkanki, zabieg nierzadko trzeba powtórzyć. Oczywiście pozostawione fragmenty migdałka mogą się powiększyć, więc jeśli znowu pojawiają się objawy obturacji oraz wysięk w jamach bębenkowych, to wówczas całkowite usunięcie migdałka będzie korzystne.

Metoda endoskopowa stwarza sytuację, kiedy możemy skutecznie usunąć całą masę migdałka gardłowego, pozostawiając tylko migdałki trąbkowe, czyli tkankę chłonną, która znajduje się blisko trąbki słuchowej.

Zasadniczo, uwzględniając funkcję immunologiczną migdałka gardłowego, staramy się nie usuwać go u dzieci przed 3. rokiem życia, jednak każda sytuacja rozpatrywana jest indywidualnie, na przykład w przypadku bezdechu sennego operacja redukcji masy migdałka gardłowego jest konieczna. Możliwe jest natomiast, u dziecka poniżej 3 lat, w przypadku wysiękowego zapalenia uszu środkowych, pozostawienie przerośniętego migdałka gardłowego i jedynie wykonanie drenażu jam bębenkowych z pozostawieniem drenów.

Dr n. med Emilia Karchier – specjalistka otorynolaryngolog chirurg głowy i szyi. Absolwentka Akademii Medycznej w Warszawie (obecnie Warszawski Uniwersytet Medyczny) w roku 2005. Tytuł specjalisty otorynolaryngologa uzyskała w 2013 roku. Stopień naukowy doktora nauk medycznych uzyskała w roku 2015 na podstawie rozprawy: „Zastosowanie endoskopii w chirurgii ucha środkowego” realizowanej w ramach grantu badawczego „Opracowanie zasad endoskopowej chirurgii ucha środkowego”. Wieloletni pracownik dydaktyczny i naukowy Kliniki Otolaryngologii WUM. Wieloletnie doświadczenie chirurgiczne zdobyła w jednej z najlepszych Klinik Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi w Polsce oraz jako uczestniczka licznych kursów i szkoleń chirurgicznych w Polsce i za granicą (Heidelberg, Nagasaki, Bratysława, Palma de Mallorca). Autorka i współautorka kilkunastu publikacji i artykułów naukowych w literaturze polskiej i anglojęzycznej. Prelegentka i uczestniczka wielu krajowych i zagranicznych konferencji naukowych. Członek Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi. Organizatorka szkoleń chirurgicznych dla lekarzy na preparatach ludzkich głęboko mrożonych. Specjalizuje się w operacjach gardła, nosa, zatok przynosowych i uszu.