„Kuba nie miał szans cieszyć się dzieciństwem. Diagnoza przyniosła przełom” – mówi mama Kai i Kuby, którzy urodzili się z PNO

Tegoroczne wakacje spędzili aktywnie w górach, gdzie zdobywali szczyty i dużo spacerowali. Wcześniej byli nad morzem. – Mogłam się wyszaleć i wybawić! – wspomina uśmiechnięta dziewczynka, która na co dzień kocha jeździć na rowerze, gra w siatkówkę, chodzi na zajęcia tańca. To Kaja, ma 8 lat. Patrząc na nią, trudno uwierzyć, z czym zmaga się od urodzenia.

Pierwotny niedobór odporności (PNO) wykryto u niej wkrótce po tym, gdy przyszła na świat. To czas, kiedy jej starszy brat Kuba, wówczas jeszcze bez postawionej diagnozy PNO, ciągle chorował. A Kaja zarażała się od niego. Droga, którą przebyli rodzice w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie, co dolega ich dzieciom, nie była łatwa i wymagała ogromnej determinacji. Wreszcie po właściwym rozpoznaniu choroby u Kuby, szybko zdiagnozowano też Kaję. Wdrożenie odpowiedniego leczenia sprawiło, że dzieci przestały notorycznie łapać infekcje i mogły zacząć funkcjonować jak ich rówieśnicy.

fot. archiwum prywatne

– Lekarze bardzo długo nie wiedzieli, co dolega Kubie. Jego diagnoza nie przebiegła tak sprawnie jak Kai, przez co nie mógł się cieszyć prawdziwym dzieciństwem. Nie miał szans jak inne dzieci, żeby jeździć na sankach, na rowerze, bawić się na podwórku. Przez pierwszych 6 lat swojego życia ciągle chorował. Lekarze nie podejrzewali, że tak częste infekcje mogą wiązać się z pierwotnym niedoborem odporności. Nasz pediatra nie chciał skierować Kuby do poradni immunologicznej. Kiedy po raz kolejny zaniepokojona zjawiłam się z synem w jego gabinecie, podkreślając, że Kuba choruje znacznie częściej niż dzieci w jego wieku, usłyszałam, że wymyślam i wydziwiam, a dziecko musi się po prostu wychorować. Lekarz wcale mnie nie słuchał. Pracuję w przedszkolu i dobrze wiem, z jaką częstotliwością łapią infekcje kilkulatki. U mojego syna dochodziło do nich znacznie częściej – opowiada pani Dorota Konat, mama Kai i Kuby.

Chłopiec do przedszkola chodził może 2 dni w tygodniu, pozostałe był chory. Zaczynało się od gorączki, a po 2-3 dniach miał już zapalenie oskrzeli. To były zawsze poważniejsze infekcje, a nie zwykłe, lekkie przeziębienia.

– Diagnozy doczekaliśmy się dopiero, kiedy Kuba jako 6-latek poszedł do pierwszej klasy. O ile dni opuszczone w przedszkolu byliśmy w stanie nadrabiać w domu, to w szkole było to już niemożliwe do zrobienia. Na dodatek wtedy urodziła się Kaja, która też ciągle chorowała przez infekcje przynoszone przez syna. W ten sposób mieliśmy już nie jedno, a dwoje nieustannie chorujących dzieci – mówi pani Dorota Konat.

– Po latach chodzenia po lekarzach trafiliśmy na mądrą panią doktor, która wpadła na to, aby zbadać Kubie podklasy immunoglobulin. To był przełom. Wreszcie prawidłowo zdiagnozowano syna i włączono odpowiednią terapię. Odkąd przyjmuje leki, zaczął normalnie żyć, jest w dobrej formie – dodaje.

Czym są pierwotne niedobory odporności?

Układ odpornościowy to skomplikowany system organów, komórek i białek. Każdy z elementów ma do wykonania określone zadanie. Głównym celem jest rozpoznawanie antygenów – odróżnianie tych obcych, zagrażających organizmowi patogenów (wirusów, bakterii, pasożytów, grzybów) od własnych lub dobroczynnych. Kiedy któryś z elementów tej układanki zaczyna źle pracować albo go zabraknie, efektem może być niedobór odporności. Jeśli jest on wrodzonym defektem, mówimy wówczas o pierwotnym niedoborze odporności (PNO).

– Jest to powiększająca się grupa chorób związanych z zaburzonym funkcjonowaniem układu odpornościowego, u którego podłoża leży defekt genetyczny. To, że jest wrodzony, nie oznacza, że ujawni się tuż po narodzinach. Może pokazać swoje oblicze na każdym etapie naszego życia – mówi dr Monika Mach-Tomalska z Oddziału Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. – A skoro to niedobór determinowany genetycznie, zatem osoby, w których rodzinie rozpoznano defekt odporności, znajdują się w tzw. grupie zwiększonego ryzyka PNO. Nie powinno to jednak usypiać czujności tych, u których członkowie rodziny cieszyli się znakomitym zdrowiem, bowiem do zaburzenia funkcji genu „odpornościowego” może dojść „de novo”. Zatem PNO może dotyczyć każdego z nas.

Szacuje się, że w Polsce na PNO cierpi 20 tysięcy osób, a tylko ok. 5 tysięcy zostało dotychczas zdiagnozowanych. Tymczasem wczesna diagnostyka chroni przed groźnymi powikłaniami choroby, która będzie towarzyszyć pacjentowi przez całe życie. Wdrożenie odpowiedniego leczenia pozwala zmniejszyć częstość infekcji i przywraca normalną codzienność.

Kaja i jej brat Kuba razem z rodzicami zaangażowali się w kampanię „Odpornością można się dzielić”, która ma zwiększać powszechną wiedzę na temat pierwotnych niedoborów odporności, a także zachęcać do oddawania osocza, z którego powstają leki między innymi dla chorych z PNO.

– Wzięliśmy udział w tej kampanii, żeby inni rodzice, a także lekarze mieli większą świadomość, jeśli chodzi o pierwotne niedobory odporności. Po tych wszystkich doświadczeniach z lekarzami jako matka ciągle chorującego kilkulatka sama szukając możliwych przyczyn jego złego stanu zdrowia, natrafiłam na informacje o PNO. Dużo o tym czytałam i drążyłam temat. Ale tak nie powinno być, żeby rodzic z chorym dzieckiem był ciągle odsyłany z kwitkiem przez pediatrów czy lekarzy POZ i sam musiał dochodzić do diagnozy, walczyć o wizytę u immunologa i zrobienie badań – tłumaczy pani Dorota.

Kręta droga do diagnozy

Na pierwszy termin do poradni immunologicznej czekali 8 miesięcy, bo tak mało jest specjalistów w Polsce. Tam lekarz zleca badania, których zakres uzależnia od podejrzewanego na podstawie zebranego wywiadu oraz badania fizykalnego typu niedoboru. Na ich wyniki czeka się czasem kilka godzin, czasem kilka dni, a w przypadku badań genetycznych nawet kilka miesięcy. Jeśli wyniki są niepokojące, pacjent jest szybko wzywany, aby pogłębić diagnostykę i wykonać kolejne badania. Jeśli są w normie, wizytę kontrolną umawia się za kilka, kilkanaście tygodni. – W pewnej chwili, kiedy kończą się możliwości badań w poradni, dziecko kierowane jest na oddział dzienny. Tam zajmują się nim w szerszym zakresie – wyjaśnia mama Kai i Kuby.

Po postawieniu właściwej diagnozy u chłopca rozpoznanie choroby u Kai było już o wiele prostsze. Dziewczynka chorowała zupełnie inaczej niż jej brat, nie tak ciężko. – Nie miała poważnych zapaleń, wysokich gorączek. U Kuby zwykle kończyło się zapaleniem oskrzeli lub płuc i za każdym razem miał podawane antybiotyki. Często jeden nie pomagał, więc musiał łykać drugi, a potem kolejny. Nieraz to było 15 antybiotyków w ciągu roku – mówi pani Dorota. – A Kaja łapała głównie infekcje z wymiotami, biegunką, tzw. jelitówki oraz przeziębienia. Kiedy wreszcie postawiono moim dzieciom diagnozę PNO, poczułam ulgę. Odetchnęłam, że nie jestem „matką wariatką, która wmawia swoim dzieciom choroby”, co potrafiłam usłyszeć w przychodni.

Szacuje się, że w Polsce może być nawet 80 procent niezdiagnozowanych osób z PNO. W Europie od objawów do właściwej diagnozy upływają średnio 4 lata, a niekiedy nawet 10 lat. Z czego to wynika?

– Świadomość zagadnienia wśród lekarzy i w społeczeństwie jest dość niska. Zwykło się uważać, i co niestety nadal pokutuje, że PNO to choroby rzadkie czy nawet ultrarzadkie. A więc osobę z danym, określonym niedoborem odporności spotkamy wśród miliona czy setek tysięcy innych. Tymczasem może okazać się, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej czy lekarz specjalista spotyka się z PNO każdego dnia, tygodnia, miesiąca – mówi ekspertka dr Monika Mach-Tomalska.

– To trudny, złożony i rozległy temat. Typów niedoborów odporności jest bardzo wiele, a poszczególnych jednostek chorobowych setki. Mogą się zdarzyć tak poważne defekty, że zagrażają życiu już maleńkiego dziecka, ale też tak „łagodne”, że przez długie lata lub nawet całe życie nie dają o sobie znać. Układ immunologiczny nie jest pojedynczym organem łatwym do zbadania, zobrazowania. Skórę możemy obejrzeć, narządy wewnętrzne prześwietlić, a układ odpornościowy jest złożony z wielu organów, komórek i białek, a elementy go stanowiące rozsiane po całym ciele. Dlatego defekty immunologiczne PNO stanowią niebywałe wyzwanie diagnostyczne.

Jak organizm sygnalizuje PNO?

W kontekście pierwotnych niedoborów odporności mówi się, że lekarze powinni częściej zadawać sobie pytanie „dlaczego?”. Dlaczego nie mogę wyleczyć tego pacjenta? Dlaczego to dziecko choruje częściej niż rówieśnicy? Dlaczego wprowadzone leczenie, prawidłowo stosowane przez pacjenta, nie przynosi spodziewanych efektów? Dlaczego pojawiają się u niego nietypowe dolegliwości?

– Nawrotowe infekcje dróg oddechowych czy biegunki w sezonach jesienno-zimowych, kiedy wirusy „szaleją”, nie są niczym niezwykłym. Natomiast jeśli coś odbiega od podręcznikowych schematów, to warto zadać sobie pytanie „dlaczego?”. Jeśli mamy dziecko, które nie realizuje prawidłowego rozwoju, szukamy źródeł problemu. Kiedy u chorującego kilkulatka wykrywamy nietypowe patogeny, zupełnie inne niż te zwykle występujące u jego rówieśników, to też jest wskazanie, żeby zasięgnąć porady specjalisty immunologa – mówi lek. med. Monika Mach-Tomalska. – Podobnie, gdy mamy do czynienia z infekcją, która nie poddaje się standardowemu leczeniu. Jeśli po zastosowaniu 2-3 linii leczenia, nie ma poprawy, to taki pacjent zdecydowanie wymaga oceny immunologicznej. Również, kiedy u dziecka rozwija się niezwykle rzadki nowotwór, to od razu powinno budzić podejrzenie defektu układu odpornościowego. Wymaga to wiedzy, wyczucia, uważności. Pacjenci często błąkają się między specjalistami, bo dotychczas nie zrodziła się refleksja: „A może to dysfunkcja układu immunologicznego?”.

Żeby ułatwić diagnostykę, eksperci opracowali listę objawów ostrzegawczych pierwotnych niedoborów odporności. Jest odmienna dla dzieci i dorosłych.
Do dziesięciu symptomów nasuwających podejrzenie PNO u dzieci należą:
• 4 lub więcej nowych zakażeń ucha w ciągu roku,
• 2 lub więcej nowych zakażeń zatok w ciągu roku,
• 2 lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku,
• nieprzybieranie na wadze lub zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka,
• stosowanie antybiotyków przez 2 miesiące lub dłużej z niewielkim efektem,
• uporczywe pleśniawki w jamie ustnej lub zakażenia grzybicze skóry,
• 2 lub więcej zakażeń tkanek głębokich, zakażeń o ciężkim i zagrażającym życiu przebiegu (sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
• nawracające, głębokie ropnie skóry i innych narządów,
• PNO w wywiadzie rodzinnym,
• konieczność stosowania antybiotyków dożylnych do leczenia zakażenia.

U osób dorosłych z kolei objawy, które powinny skłonić do pogłębionej diagnostyki pod kątem pierwotnego niedoboru odporności, to:
• powtarzające się zakażenia inwazyjne (dwa lub więcej zapaleń płuc, nawracająca sepsa, ropnie, zapalenie opon mózgowych),
• zakażenia oportunistyczne lub spowodowane przez nietypowe patogeny,
• słaba odpowiedź na wydłużoną lub wielokrotną antybiotykoterapię,
• przewlekła biegunka z objawami lub bez objawów zapalenia jelita grubego,
• niskie stężenie IgG w surowicy, przewlekła limfopenia, neutropenia lub małopłytkowość,
• przedłużające się lub nawracające, nietypowe lub oporne na leczenie zmiany w jamie ustnej lub wysypki skórne,
• przewlekłe powiększenie tkanek limfatycznych, uogólniona limfadenopatia, powiększenie śledziony o niejasnej przyczynie lub niewyczuwalne węzły chłonne i migdałki,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku PNO, chorób autoimmunizacyjnych, białaczki lub chłoniaka.

– Ważne jest, abyśmy byli w stanie wychwycić niepokojące oznaki dotyczące naszego stanu zdrowia, a ich znaczenie, charakter omówić z lekarzem. Każdy może wysunąć podejrzenie zaburzeń w układzie odporności – sam pacjent, jego rodzina, lekarz pierwszego kontaktu, pediatra, ale też lekarz każdej specjalności, np. kardiolog, okulista czy stomatolog – stwierdza lek. med. Monika Mach-Tomalska.

Leczenie wrodzonych niedoborów odporności

W medycynie znanych jest wiele różnych defektów układu odpornościowego, a co więcej stale odkrywane są nowe. W związku z tym nie może istnieć jeden idealny sposób leczenia. Jednak dla przeważającej grupy pacjentów z PNO będzie to zastępcza terapia preparatami ludzkich immunoglobulin. Zapewnia ochronę przed infekcjami u tych, u których defekt dotyczy właśnie produkcji immunoglobulin i/lub przeciwciał.

– To oni właśnie odnoszą realne korzyści z regularnej substytucji preparatów, ale dla znakomitej większości z nich oznacza to konieczność jej stosowania przez całe życie. Dzięki różnym opcjom podawania, dawkowania można wyjść naprzeciw potrzebom, preferencjom i stylowi życia pacjenta. Staramy się w ten sposób dostosować schematy leczenia indywidualnie – wyjaśnia lek. med. Monika Mach-Tomalska. – Na szczęście na świecie dostępnych jest wiele preparatów i – co należy podkreślić – także w wielu ośrodkach w Polsce. Różnią się one między sobą np. właściwościami fizykochemicznymi, co w praktyce oznacza np. że część z nich może być przechowywana poza lodówką, w temperaturze pokojowej. To może wydać się prozaiczne, ale dla osoby chorej bywa kluczowe. Proszę sobie wyobrazić, że trzeba znaleźć w lodówce trzy półki na fiolki z immunoglobulinami. Do tego trudno gdziekolwiek wyjechać z domu bez przenośnej lodówki, która pomieści i zabezpieczy preparat konieczny do leczenia.

A jak wyglądało leczenie u Kai i Kuby? – Na początku syn miał wlewy dożylne, na które co miesiąc jeździliśmy do szpitala. Teraz woli podania podskórne. Podobnie jak Kaja. To o tyle wygodna metoda, że jesteśmy w stanie sami robić je w domu. Poza tym jest jeszcze jeden plus – pacjent ma stały poziom immunoglobulin w organizmie, co ogranicza ryzyko infekcji. Przy dożylnych comiesięcznych podaniach na początku poziom przeciwciał był wysoki, ale z czasem drastycznie spadał i w efekcie na kilka dni przed zbliżającym się kolejnym podaniem Kuba zaczynał chorować – mówi pani Dorota.

fot. archiwum prywatne

Aby terapia PNO była skuteczna, niezbędna jest współpraca między lekarzem a pacjentem i jego rodziną, którzy wspólnie zdecydują, czy preparat będzie aplikowany dożylnie w szpitalu, czy w domu podskórnie. Trzeba się też zastanowić nad schematem podawania, czyli jak często i w jakich dawkach będzie stosowany. Lekarze zwracają także uwagę na to, jaka jest tolerancja na daną terapię. – Jeśli pacjent doświadcza skutków ubocznych, zmieniamy lek. Kontrolujemy poziom immunoglobulin, żeby zweryfikować skuteczność leczenia, dawkowanie. Trzeba też pamiętać, że tego typu terapia nie rozwiązuje wszystkich aspektów związanych z wrodzonym błędem układu odporności – mówi specjalistka. – Badania kliniczne potwierdziły, że nawet podczas dobrze prowadzonej terapii korygujemy pewien defekt, który może i najczęściej jest częścią „większej układanki”. Mogą nawracać infekcje, dochodzi do zapalenia zatok, zmian w płucach. Nie wszystko da się w tych chorobach kontrolować i przewidzieć. Dlatego z całą mocą pragnę podkreślić rolę pacjenta i wagę tzw. prozdrowotnego trybu życia, a więc snu, odżywiania się, aktywności fizycznej, relaksu.

Odpornością można się dzielić

Preparaty stosowane w terapii immunoglobulinami powstają na bazie osocza krwi ofiarowanego przez zdrową osobę. Jest to skomplikowany i kosztowny proces. Żeby uzyskać wystarczającą ilość leku do rocznego leczenia jednego dorosłego pacjenta z niedoborami odporności, potrzeba osocza z około 130 donacji. Dawstwo jest obwarowane wieloma regulacjami prawnymi. Cała produkcja – od oddania krwi pełnej lub osocza do trafiającej w ręce pacjenta fiolki leku – trwa około 10-12 miesięcy. Proces produkcji jest długi, wieloetapowy, by mieć pewność, że finalny produkt jest jakościowy i bezpieczny.

– W Polsce oddawanie krwi i osocza jest przez wielu ludzi odbierane jako równoznaczne. Tymczasem kiedy oddajemy krew, wykorzystujemy każdy jej składnik, a więc i osocze, i elementy morfotyczne. Ograniczeniem takiego dawstwa jest fakt, że jednorazowo osoba zdrowa może oddać 450 ml nie więcej niż 6 razy w roku w przypadku mężczyzn i 4 razy w roku w przypadku kobiet. Natomiast jeśli chodzi o plazmoferezę, czyli oddawanie jedynie osocza, to ta sama zdrowa osoba można oddać 650 ml co 2 tygodnie – tłumaczy Monika Mach-Tomalska. – Krew dawcy płynie przez urządzenie, które oddziela osocze, a „wyłapane” krwinki w uzupełniającej deficyt osocza objętości soli fizjologicznej wracają do organizmu dawcy. Osocze pełne życiowo ważnych białek jest zatem wykorzystywane w wielu dziedzinach medycyny.

Kto może zostać dawcą osocza? W Polsce to osoba w wieku 18-65 lat, ważąca powyżej 50 kg, ciesząca się tzw. dobrym zdrowiem, a więc bez chorób przewlekłych czy aktualnych ostrych infekcji, niestosująca żadnych leków (wyjątkiem są środki antykoncepcyjne). Potencjalny dawca w ciągu 6 miesięcy poprzedzających donacje nie może otrzymać preparatów krwiopochodnych, nie może być poddany żadnemu zabiegowi operacyjnemu, endoskopowemu czy mieć wykonanego tatuażu, nakłucia.

– Dzięki tym wszystkim ludziom, którzy oddają swoją krew i osocze, moje, ale też i mnóstwo innych dzieci, przyjmuje leki i może normalnie żyć. To wspaniałe, że osoby zdrowe mogą się swoją odpornością dzielić – podsumowuje pani Dorota.

Życie i przyszłość z PNO

Kuba prowadzi tryb życia niemal jak normalny nastolatek. Jego mama śmieje się, że teraz odbija sobie to wszystko, czego nie mógł robić w dzieciństwie, kiedy był notorycznie chory – ciągle wychodzi z domu, spotyka się z kolegami. Kaja natomiast uwielbia sport. Kiedyś tańczyła, teraz uprawia piłkę siatkową. – Jeżdżę też na rowerze, rolkach, hulajnodze. Jestem bardzo aktywna. Wolę to od uczenia się i siedzenia nad książkami – mówi dziewczynka.

Czy mimo dobranej skutecznej terapii muszą na siebie szczególnie uważać? – Ja je traktuję jak zdrowe dzieci. Czasami z tyłu głowy pojawia się myśl, że Kuba nie powinien wychodzić bez bluzy czy czapki. Ale na co dzień nie stosujemy szczególnych obostrzeń, funkcjonujemy normalnie. Staram się nie myśleć ciągle o chorobie. Podróżujemy, natomiast nie jeździmy za granicę tam, gdzie jest większe ryzyko chorób zakaźnych. Gdy wybieramy się do nowego miasta, w którym jeszcze nie byliśmy, wcześniej sprawdzam, gdzie jest szpital. Na wszelki wypadek zawsze bierzemy ze sobą dokumentację medyczną, ostatnią kartę ze szpitala – mówi Dorota. – Wiem, że Kaja i Kuba będą do końca życia brać leki. Wiem, że to choroba nieuleczalna. Wiem, że to zdeterminuje, jaki zawód wybiorą, jaka będzie ich przyszłość. A wiem też, że przy odpowiedniej terapii i regularnych kontrolach lekarskich oraz sensownym trybie życia mogą normalnie żyć. A to bezcenne.

– Dla mnie jakość życia pacjenta jest tak samo ważna, jak kliniczny przebieg jego choroby. Jeżeli zminimalizuję ryzyko infekcji, ale mój pacjent będzie nieszczęśliwy z powodu pozostawania w domu, niemożności oddawania się ulubionym zajęciom, ograniczeniu kontaktów z innymi, to nie jest to dla mnie jako lekarza powód do satysfakcji. Osoba z niedoborami odporności może i powinna znaleźć balans między troską i dbałością o własne zdrowie a aktywnościami, które ją uszczęśliwiają – uważa lek. med. Monika Mach-Tomalska.