Nowe rekomendacje PTGiP w zakresie suplementacji dla kobiet w ciąży

Po suplementy diety sięga aż 78-98 proc. ciężarnych w USA, Kanadzie czy Australii. Podobny trend obserwuje się także w Polsce. Trzeba jednak pamiętać, że wyniki rzetelnych badań naukowych wykazały negatywny wpływ nadmiaru niektórych składników odżywczych stosowanych powszechnie w suplementach diety, np. witaminy A czy żelaza, na przebieg ciąży i stan rozwijającego się w organizmie kobiety dziecka.

Większość towarzystw naukowych, w tym WHO i Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, nie zaleca zatem rutynowego stosowania preparatów wielowitaminowych w ciąży, stojąc na stanowisku, że podstawowe źródło większości witamin i mikroelementów powinna stanowić dobrze zbilansowana dieta. Istnieją jednak pewne wyjątki i dotyczą one dobrze przebadanych substancji, których pozytywny wpływ na rozwój płodu wydaje się być bezsporny, a bezpieczna dawka dobowa została określona. Zalecenia dotyczące suplementacji w ciąży różnią się w zależności od regionu świata, klimatu, nawyków żywieniowych i co za tym idzie stopnia niedoborów określonych substancji odżywczych w danej populacji. Ulegają też wraz z biegiem czasu pewnym modyfikacjom, podobnie jak zalecenia dotyczące leczenia wielu chorób, co jest związane z nowymi doniesieniami naukowymi i postępem w medycynie.

Przy obecnym stanie wiedzy z uwzględnieniem charakterystyki polskiego społeczeństwa zaleca się aby dieta zdrowej kobiety w okresie ciąży była wzbogacana o 4 kluczowe elementy takie jak: kwas foliowy, witamina D, jod i DHA w postaci suplementów diety.

Najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczą także żelaza jednak podobnie jak wiele innych towarzystw naukowych PTGiP zaleca suplementacje żelaza w ciąży jedynie w warunkach niedoboru tego pierwiastka. Niedobór żelaza jest najczęstszą, choć nie jedyną, przyczyną niedokrwistości w ciąży, czyli spadku poziomu hemoglobiny (cząsteczki transportującej tlen z płuc do wszystkich tkanek i komórek organizmu) poniżej wartości normy typowej dla okresu ciąży, czyli w uproszczeniu 11 g/dl. Niedotlenienie tkanek może być przyczyną licznych dolegliwości, takich jak obniżenie tolerancji wysiłku, zmęczenie, trudności w koncentracji uwagi, bóle i zawroty głowy czy kołatania serca. Dochodzi wówczas również do spadku odporności i zwiększonej podatności na infekcje.

W ostatnich latach zwraca się jednak coraz większą uwagę na fakt, że nie tylko niedobór żelaza ale także jego nadmiar może mieć niekorzystny wpływ na przebieg ciąży, zwiększając np. ryzyko rozwoju insulinooporności i cukrzycy. Nadmiar żelaza w organizmie wydaje się też być związany z częstszym występowaniem stanu przedrzucawkowego, jednego z najpoważniejszych powikłań ciąży, zwłaszcza gdy występuje ono w pierwszym trymestrze, czyli w okresie powstawania łożyska. Suplementacja żelaza w ciąży powinna zatem mieć miejsce w sytuacji występowania ściśle określonych wskazań medycznych, w odpowiedniej dawce i po konsultacji z lekarzem.

Konieczność suplementacji kwasu foliowego, przez wszystkie kobiety, nie tylko w okresie ciąży, ale już na etapie jej planowania, nie budzi w dzisiejszych czasach w zasadzie żadnych wątpliwości. Foliany są jednym z najważniejszych elementów niezbędnych do prawidłowego przebiegu procesu syntezy DNA (nośnika informacji genetycznej) i podziałów komórkowych.

To właśnie wskutek bardzo intensywnego podziału komórek a następnie ich różnicowania powstają wszystkie tkanki i narządy płodu. Niedobór kwasu foliowego może skutkować zaburzeniem tych procesów i powstaniem wad wrodzonych, zwłaszcza wad ośrodkowego układu nerwowego czyli mózgowia i rdzenia kręgowego. Wprowadzenie zalecenia suplementacji kwasu foliowego, a w niektórych krajach (USA, Kanada, RPA, Chile) zasady wzbogacania żywności folianami spowodowało istotne zmniejszenie częstości występowania wrodzonych wad układu nerwowego. Zgodnie z aktualną rekomendacją PTGiP  zaleca się, aby kobiety w wieku rozrodczym przyjmowały 0,4 mg kwasu foliowego na dobę w postaci suplementów, jako uzupełnienie naturalnej, bogatej w foliany diety. W okresie ciąży i karmienia piersią zalecane dawki wynoszą od 0,4 do 0,8 mg/dobę w zależności od trymestru ciąży i chorób współistniejących, które mogą zaburzać wchłanianie lub zwiększać zapotrzebowanie na kwas foliowy. Duże dawki wynoszące 4 mg/dobę zarezerwowane są dla kobiet, które urodziły dziecko z wadą układu nerwowego i powinny być stosowane pod ścisłym nadzorem lekarskim.

W nowych rekomendacjach PTGiP zaleca także suplementacje witaminy D w okresie ciąży i karmienia piersią, co jest związane z jej powszechnym niedoborem w polskiej populacji. Ważnym źródłem witaminy D jest jej synteza przez skórę. Wymaga ona jednak odpowiedniej, co najmniej półgodzinnej ekspozycji na promienie słoneczne bez używania kremów z filtrami UV. W Polsce efektywna synteza wit. D w skórze jest możliwa jedynie od marca do września. W badaniach przeprowadzonych w grupie ciężarnych z USA, Północnej Europy i Bliskiego Wschodu wykazano, że 26-90 proc. z nich ma niedobory tej witaminy. Do grupy o szczególnie wysokim ryzyku niedoboru wit. D należą kobiety otyłe (tj. z BMI > 30). Odpowiedni poziom witaminy D w organizmie jest niezbędny dla prawidłowego przebiegu mineralizacji kości. W ostatnich latach wykazano że odgrywa ona też pewną rolę w procesie implantacji łożyska, a jej suplementacja zwłaszcza we wczesnej ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Stosowanie witaminy D w dawce 1500-2000 IU/dobę w okresie ciąży i karmienia pozwala na utrzymanie jej prawidłowego poziomu u większości ciężarnych. Taką też dobową dawkę suplementacyjną zaleca się kobietom ciężarnym o prawidłowej masie ciała. Kobiety z BMI>30 powinny suplementować witaminę D dawkach większych (do 4000 IU/dobę).

W trakcie ciąży wzrasta też zapotrzebowanie na jod co jest związane między innymi z jego zwiększoną utratą przez nerki jak i jego zużyciem przez rozwijające się wewnątrz macicy dziecko. Mimo wprowadzenia, zalecanego przez WHO, programu jodowania soli, u 50 proc. ciężarnych w 2/3 krajów Europejskich, w tym także w Polsce, stwierdzono niedobory tego pierwiastka. Niedobór jodu może być przyczyną niedoczynności tarczycy zarówno u ciężarnej jak i płodu, uszkodzenia układu nerwowego, upośledzenia umysłowego, niedosłuchu i głuchoty noworodków, a także wzrostu ryzyka poronień i porodów przedwczesnych. Z drugiej jednak strony nadmiar jodu może również powodować zaburzenia funkcji tarczycy w postaci zarówno niedoczynności jak i nadczynności tego gruczołu zwłaszcza w grupie kobiet z chorobami tarczycy. Idealnym sposobem na dobór odpowiedniej dawki jodu dla poszczególnych ciężarnych byłoby regularne dokonywanie pomiarów jego zawartości w organizmie. Podobna zasada dotyczy oczywiście także wszystkich innych składników pożywienia. Jest to jednak postępowanie uciążliwe i nieefektywne kosztowo. Dlatego też średnie zapotrzebowanie na jod u kobiet ciężarnych zostało oszacowane w różnych regionach świata. Na tej podstawie ustalono optymalną dawkę jodu, o którą powinna być uzupełniania dieta ciężarnych.

Dawka ta różni się nieznacznie w poszczególnych regionach świata i wynosi od 150 mcg/dobę w Australii i Nowej Zelandii przez 200 mcg/dobę w krajach Unii Europejskiej (EFSA) po 220 mcg/dobę w USA. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca suplementację jodu u wszystkich ciężarnych bez chorób tarczycy w dawce 150-200 mcg/dobę.

Ostatnim rekomendowanym składnikiem diety, którego uzupełnianie w postaci suplementu zaleca się wszystkim kobietom ciężarnym jest kwas dokozaheksaenowy (DHA). DHA należy do wielonienasyconych kwasów tłuszczowych typu omega 3. Kwasy tłuszczowe są podstawowym składnikiem budulcowym wszystkich błon biologicznych otaczających komórki organizmów żywych, w tym komórki układu nerwowego. Ich naturalnym źródłem są ryby, algi i inne owoce morza. Odpowiednia ilość DHA w okresie ciąży i karmienia jest niezbędna dla zapewnienia prawidłowej ostrości wzroku oraz prawidłowego rozwoju psychomotorycznego dziecka. Wpływa również na obniżenie ryzyka wystąpienia depresji u matki. W ostatnich latach wykazano ponadto, że suplementacja DHA w dawce około 200 mg/dobę zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego, co wynika najprawdopodobniej z jego właściwości przeciwzapalnych. Wiadomo też, że suplementacja DHA w dawkach do 2100 mg/d nie wiąże się z żadnymi skutkami ubocznymi zarówno dla ciężarnej jak i płodu. W najnowszych rekomendacjach PTGiP zaleca suplementację co najmniej 200 mg DHA u wszystkich ciężarnych oraz 1000 mg/dobę u kobiet obciążonych ryzykiem porodu przedwczesnego.

Wybierając jeden z wielu dostępnych na rynku suplementów diety należy zwrócić uwagę, aby jego skład był jak najbliższy przedstawionym rekomendacjom. Warto podkreślić też, że żaden suplement nie zastąpi zdrowej dobrze zbilansowanej diety i powinien być jej uzupełnieniem.