Mama Rh-, tata Rh+. Ekspert wyjaśnia co robić, by dzieci rodziły się zdrowe

Dorota Zabrodzka: Czy wiedza rodziców na temat konfliktu serologicznego i sposobów postępowania w razie jego wystąpienia jest w Polsce na tyle niewystarczająca, że konieczne jest zainicjowanie kampanii edukacyjnej?

Prof. dr hab. n.med. Mirosław Wielgoś: Edukacji wśród potencjalnych pacjentów, a także personelu medycznego, nigdy dość! Wiemy dziś oczywiście więcej niż 20, 30 lat temu i stosujemy bardzo skuteczną profilaktykę, toteż skala tego problemu na pewno jest mniejsza. Oprócz edukacji główną rolą naszej kampanii jest wsparcie dla kobiet, które doświadczają tego problemu, aby nie musiały po omacku szukać miejsc, w których zostanie im udzielona pomoc.

Skoro o edukacji mowa, bardzo proszę o wyjaśnienie, na czym polega konflikt serologiczny, przy czym skupmy się na konflikcie Rh, bo to on jest przedmiotem kampanii. Jak do niego dochodzi?

Jest to sytuacja, gdy u ciężarnej, której krew ma czynnik Rh ujemny (Rh-) rozwija się płód dziedziczący po ojcu krew z czynnikiem Rh dodatnim (Rh+). Wówczas, jeśli dojdzie do kontaktu krwi płodu z krwią matki, jej organizm rozpoznaje krwinki dziecka jako coś obcego antygenowo i próbuje je zniszczyć, produkując przeciwciała. Przechodzą one przez łożysko, otaczają krwinki czerwone płodu, co prowadzi do ich rozpadu. Efektem jest niedokrwistość hemolityczna u dziecka. Jeśli nie jest leczona, jej przebieg może być bardzo ciężki, prowadzący do niedotlenienia wewnątrzmacicznego, a co zatem idzie do uszkodzenia tkanek i narządów, głównie ośrodkowego układu nerwowego albo nawet do śmierci płodu. Typowe powikłania w takich przypadkach to m.in. porażenie mózgowe i uszkodzenie nerwu słuchowego. Takie sytuacje częściej zdarzały się w przeszłości, kiedy nie do końca było wiadomo, jak leczyć chorobę hemolityczną, dziś na szczęście zdarzają się sporadycznie.

prof. dr hab. n.med. Mirosław Wielgoś /fot. archiwum prywatne

W jaki sposób może dojść do zmieszania się krwi matki z krwią dziecka? Czy łożysko nie jest wystarczającą barierą?

Jest, ale zdarza się, że ta bariera zostaje naruszona. Najczęściej w momencie zakończenia ciąży, czyli podczas porodu, poronienia czy operacji ciąży pozamacicznej. Wtedy niewielka porcja krwi dziecka może przedostać się do krwiobiegu matki i zainicjować immunizację, czyli mówiąc prościej – produkcję przeciwciał.

Konflikt serologiczny zazwyczaj nie jest problemem w pierwszej ciąży, tylko w kolejnej. Dlaczego tak się dzieje?

Do immunizacji dochodzi najczęściej pod koniec ciąży lub wręcz podczas jej zakończenia, stąd też brakuje czasu, aby mogły one zagrozić dziecku.

Dopiero podczas kolejnego kontaktu z układem odpornościowym matki uruchamia się pamięć immunologiczna, co prowadzi do wspomnianych już groźnych konsekwencji. Mitem jest, że pamięć ta wygasa, gdy odstęp między ciążami jest duży.

Czy jako pierwszą ciążę należy traktować tylko tę zakończoną porodem?

Nie. Przeciwciała mogą się rozwinąć również w ciąży, której kobieta nie donosi albo też w ciąży pozamacicznej.

Co należy zrobić, aby z kolejnych ciąż urodziły się zdrowe dzieci?

Jeszcze w ciąży, między 28. a 30. tygodniem, podajemy ciężarnej Rh- której dziecko ma lub może mieć krew Rh+, immunoglobulinę anty-D. Po raz kolejny – w ciągu 72 godzin po porodzie, o ile dziecko jest Rh-dodatnie. Oczywiście wtedy, gdy organizm matki nie wytworzył przeciwciał. Podajemy ją także po poronieniu, gdyż nie wiemy, czy płód miał grupę krwi matki, czy ojca.

Na czym polega działanie immunoglobuliny?

Są to przeciwciała, które krążąc w organizmie kobiety, wychwytują krwinki czerwone płodu, które mogły się tam dostać. Niszczą je, zanim układ immunologiczny kobiety je rozpozna i wyprodukuje własne przeciwciała.

Na jak długo zabezpiecza podanie immunoglobuliny?

Tylko na jedną ciążę. W kolejnej trzeba podać ją ponownie.

Czy ciężarna odczuwa skutki konfliktu serologicznego?

Nie, choroba hemolityczna dotyczy tylko dziecka, bez badań nie możemy jej stwierdzić. Konieczne jest monitorowanie miana przeciwciał, najlepiej co miesiąc. Pomocne jest także badanie USG, ale ono pozwala rozpoznać chorobę jedynie w bardzo zaawansowanym stadium. Jeśli zostanie osiągnięte tzw. krytyczne miano przeciwciał, monitorujemy ciążę za pomocą badania dopplerowskiego przepływów krwi w tętnicy środkowej mózgu. Jeśli to badanie wskazuje na obecność ciężkiej niedokrwistości, wdrażamy leczenie.

Na czym ono polega?

Na wewnątrzmacicznym przetaczaniu krwi pod kontrolą USG. Krew podawana jest do naczyń pępowinowych lub wewnątrzpłodowych, a w niektórych przypadkach do jamy otrzewnej płodu. Aby doszło do całkowitej wymiany krwi, potrzebne są 3-4 cykle transfuzji.

Kiedy z transfuzjami wkroczy się na dość wczesnym etapie choroby, dziecko zazwyczaj rodzi się zdrowe. Im zaawansowanie choroby jest większe, tym rokowanie jest gorsze.

Załóżmy, że w kolejną ciążę kobieta zachodzi z innym partnerem. Czy dziecku z tego związku również grozi konflikt serologiczny?

Jeśli nowy partner ma krew Rh-, nic dziecku nie grozi, jeśli Rh+, konieczne jest takie samo postępowanie profilaktyczne jak w poprzedniej ciąży/ciążach, czyli badania w kierunku obecności przeciwciał, a w przypadku ich braku – podanie immunoglobuliny.

Czy na podanie refundowanej immunoglobuliny, której cena rynkowa waha się w granicach 300-400 zł może liczyć każda kobieta?

Niestety, bezpłatna immunoglobulina przysługuje tylko tym kobietom, które prowadzą ją w ramach NFZ, na co również chcemy zwrócić uwagę, prowadząc tę kampanię. NFZ powinien przecież refundować procedury dla wszystkich ubezpieczonych pacjentów. Pacjentka Rh- prowadząca ciążę prywatnie ma dwa wyjścia: w okresie poprzedzającym podanie immunoglobuliny, czyli przed 28.-30. tygodniem ciąży (ten termin jest w rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia ściśle określony, nie jest to możliwe ani wcześniej, ani później) zapisać się na wizytę w POZ lub po prostu wykupić lek na pełnopłatną receptę. Moim zdaniem rozwiązaniem byłaby refundacja każdej recepty na ten lek.

Skąd kobieta Rh- powinna czerpać wiedzę o konflikcie? Ja ma szukać placówki medycznej, która przyjdzie jej z pomocą?

Wiedzę – przede wszystkim od lekarza prowadzącego ciążę. Może też zajrzeć na stronę internetową http://konfliktserologiczny.pl/mapy-placowek. Jest tam lista ośrodków przyjaznych mamom Rh-, a także wiele innych interesujących i wiarygodnych materiałów.

Prof. dr hab. n.med. Mirosław Wielgoś – Kierownik I Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa, Konsultant Krajowy w Dziedzinie Perinatologii, Rektor WUM