Depresja ciążowa – jak ją rozpoznać? Jak leczyć? Odpowiada psychiatra Natalia Olejnik

O depresji poporodowej mówi się już często, o depresji ciążowej – wciąż za rzadko. Jak ją rozpoznać i leczyć, wyjaśnia psychiatra Natalia Olejnik. – Według mnie prowadzenie pacjentki zawsze musi być kompleksowe, jest bardzo dużo czynników fizjologicznych i endokrynologicznych, które wpływają na nasz stan psychiczny, również w ciąży – mówi Olejnik.

Aneta Wawrzyńczak: O depresji poporodowej i baby blues słyszałam wielokrotnie. O depresji ciążowej dowiedziałam się dopiero co. To ja jestem tak zacofana czy to rzeczywiście problem, o którym za mało się mówi?

Natalia Olejnik: Nawet z depresją poporodową wciąż bardzo mało kobiet zgłasza się po pomoc. Ale zgodzę się z panią, o depresji w ciąży mówi się bardzo mało, ponieważ bardzo dużo „wybacza się” kobietom w ciąży: „humorki”, senność, zaburzenia odżywiania, zmniejszoną aktywność, trudności z koncentracją. To wszystko tłumaczy się burzą hormonów.

Bo to naturalne, tak reaguje organizm, od wieków tak było.

I jeszcze do niedawna nie było rozpowszechnionej diagnostyki kobiet w ciąży pod kątem depresji. Tymczasem od 1 stycznia tego roku wprowadzone zostały nowe standardy Ministerstwa Zdrowia odnośnie do opieki okołoporodowej, zgodnie z którymi trzykrotnie dokonuje się oceny stanu zdrowia psychicznego kobiety pod kątem zaburzeń depresyjnych.

Właśnie: test Becka wykonuje się między 11. a 14. tygodniem ciąży, 33. a 37. i w okresie połogu. Tylko to wciąż jest badanie mające na celu profilaktykę depresji poporodowej, a nie ciążowej. Tak przynajmniej jest to określane.

Ale to badanie pozwala wykryć zaburzenia nastroju, które występują już w trakcie ciąży. I jeśli w pierwszym bądź drugim badaniu, czyli jeszcze w czasie trwania ciąży, pojawia się obniżenie nastroju, płaczliwość, zbytnie stresowanie się jakimkolwiek wydarzeniem w życiu czy samą ciążą, lekarz ginekolog może skierować pacjentkę na konsultację psychiatryczną. Test Becka nie tylko więc zwiększa szansę wykrycia depresji poporodowej, ale też depresji ciążowej. A to jest bardzo delikatny temat, który warto omawiać z pacjentkami, bo zaburzenia depresyjne może spowodować na przykład trudna sytuacja społeczna kobiety, problemy w relacjach z partnerem, związane z ciążą zmiany życiowe i/lub zawodowe. Problem w tym, że wiele kobiet – i wielu lekarzy – boi się o tym rozmawiać. W szczególności dotyczy to kobiet, które obawiają się rozpoznania choroby psychicznej i skierowania do szpitala psychiatrycznego, bo w Polsce wciąż pokutuje przekonanie, że po pierwsze to się wiąże ze stygmatyzacją, po drugie – z poważnymi konsekwencjami.

A farmakoterapia i jej wpływ na dziecko? W ciąży nawet przy przeziębieniu możliwość przyjmowania leków jest bardzo okrojona.

Faktycznie kobiety boją się, że zaszkodzą swojemu dziecku, narażą je na powikłania wynikające ze stosowania leków. Oczywiście, ze względów etycznych na kobietach w ciąży nie prowadzi się badań odnośnie do ich stosowania, ale dobrze udokumentowane i zbadane na podstawie dowodów medycznych są zarówno skutki stosowania leków przeciwdepresyjnych w ciąży, jak i następstw nieleczonej w tym okresie depresji.

Czyli?

Kobiety, które przeszły ją w ciąży, są w o wiele większym stopniu zagrożone depresją poporodową, a także przedwczesnym porodem, który będzie rozwiązany cięciem cesarskim. Ze względu na swój stan psychiczny mogą też gorzej współpracować z personelem medycznym w czasie porodu. A ich dzieci mają niską masę urodzeniową, później zaś występuje u nich trzykrotnie wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju i lękowych oraz uzależnienia się od substancji psychoaktywnych i alkoholu.

Większe jest także ryzyko zachorowania na choroby cywilizacyjne oraz wystąpienia zaburzeń koncentracji i uwagi, bo w wyniku depresji wzrasta poziom kortyzolu we krwi matki i krwi pępowinowej.

 To wszystko może być wynikiem tego, że kobieta w czasie ciąży przechodziła nieleczoną depresję i w związku z tym bardzo silny stres.

Jak rozpoznać, kiedy zachowanie kobiety jest wywołane burzą hormonów, a kiedy pojawia się ryzyko stanów depresyjnych czy wręcz depresji?

O depresji mówimy, kiedy przez co najmniej dwa tygodnie u danej osoby występują: znaczne obniżenie nastroju, spadek aktywności, czarnowidztwo, czyli pesymistyczne nastawienie do przyszłości, negatywne nastawienie do siebie, poczucie winy, bezradności, przekonanie, że sobie nie poradzi nawet z najdrobniejszymi obowiązkami. Ponadto zaburzenia snu, które są jednym z pierwszych objawów zaburzeń depresyjnych, a także łaknienia – brak apetytu albo przeciwnie, nadmierny apetyt, przekonanie o własnej nieprzydatności, stwierdzenia w stylu: „tylko stwarzam problemy”, „utrudniam swojej rodzinie życie”, „w ogóle się do niczego nie nadaję”. Skrajnym przypadkiem są myśli samobójcze, to już oznacza, że stan jest poważny.

Co należy wtedy zrobić?

Jeżeli nie jest to depresja ciężka, w pierwszej kolejności kieruje się pacjentkę na psychoterapię, najlepiej w nurcie poznawczo-behawioralnym. To jest pierwotny lek, pomaga rozpoznać i spojrzeć pod innym kątem na sytuację kobiety: może ma nierozwiązany konflikt wewnętrzny, może chodzi o trudności w dostosowaniu się do nowej sytuacji. Jeżeli jednak objawy są bardzo nasilone i pomimo terapii nie ma poprawy, możemy wdrożyć farmakoterapię.

Jest bezpieczna? A przynajmniej: bezpieczniejsza niż przechodzenie depresji w ciąży?

Najważniejsze jest dobro pacjentki, więc decydując się na włączenie farmakoterapii do leczenia, zawsze oceniamy ryzyko, jakie niosą dla kobiety i dziecka leki, jak i nieleczona depresja. Obecnie jest grupa leków, które są zalecane w czasie ciąży, bo niosą za sobą najmniejsze ryzyko, poza tym zazwyczaj stosuje się najniższe dawki terapeutyczne najlepiej zbadanego i bezpiecznego leku, również unika się stosowania leków w pierwszym trymestrze. Wreszcie – za każdym razem lek i dawka są dobierane indywidualnie. Nie mogę pani powiedzieć, że każdej kobiecie, która do mnie przyjdzie, zlecę dany lek w określonej dawce. Albo że będę zlecać w ogóle.

Leczenie powinno przebiegać w ścisłej konsultacji z ginekologiem? Czy nie ma aż takiej potrzeby?

Dosyć często pacjenci dziwią się, że wychodząc z konsultacji u mnie mają zlecony szereg badań laboratoryjnych. Bo według mnie prowadzenie pacjenta zawsze musi być kompleksowe, jest bardzo dużo czynników fizjologicznych i endokrynologicznych, które wpływają na nasz stan psychiczny, również w ciąży. Jeżeli ciąża jest zagrożona, co również może spowodować zaburzenia nastroju u kobiety, występują są powikłania endokrynologiczne, na przykład niedoczynność tarczycy, czy cukrzyca w ciąży, to zawsze proszę pacjentkę, żeby przekazała kontakt do mnie swojemu ginekologowi. Zawsze trzeba brać pod uwagę całokształt sytuacji, wszystko ma znaczenie, również to, jak kobieta się odżywia, jaką ma sytuację rodzinną i uwarunkowania genetyczne, na co chorowali jej rodzice, czy jej matka cierpiała na depresję ciążową lub poporodową. W przypadku objawów depresyjnych u pacjentki w ciąży zawsze też proszę o dostarczenie wyników wszystkich badań, żeby upewnić się, że zaburzenia nastroju nie mają podłoża somatycznego.

Według statystyk depresję w ciąży może przechodzić nawet 15 proc. kobiet. W jaki sposób dowiadują się o chorobie?

Dość często moje pacjentki stwierdzają: „nie miałam pojęcia, że tak się ze mną dzieje”. Jak się okazuje, to rodzina często motywuje je, by podjęły leczenie, przy czym dzieje się tak, gdy depresja jest już bardzo zaawansowana. W przypadku lżejszej depresji to zazwyczaj ginekolog prowadzący kieruje pacjentkę do psychiatry i/lub psychologa. Każda kobieta może też samodzielnie wykonać test Becka, nie zajmuje dużo czasu, jest dostępny online, tak samo jak i jego ocena. Kobieta może więc sama zorientować się, czy wszystko jest w porządku, czy musi zgłosić się do specjalisty.

Pytanie, czy to zrobi. Nie ma pani wrażenia, że zwłaszcza ostatnimi czasy kobiety w ciąży są pod ostrzałem krytyki i krzywych spojrzeń? Że zewsząd słyszą: „nie histeryzuj”, „ciąża to nie choroba”, „to tylko twoje humorki”? Że to może prowadzić do tego, że kobieta nie poskarży się, zmarginalizuje symptomy, nie poszuka pomocy?

Rzeczywiście, dzisiaj kobiety nieraz boją się, że mogą spotkać się z niezrozumieniem ze strony społeczeństwa i rodziny. Ponadto, o czym pani mówi, obowiązuje teraz trend kobiety nowoczesnej, aktywnej, która ze wszystkim daje sobie radę, jest idealną matką, żoną, pracowniczką. Dość często słyszę od pacjentek, że spotykając się z koleżankami ciągle słyszą, jak to się wszystko świetnie im w życiu układa, jakie macierzyństwo jest cudowne. A żadna nie opowiada o tym, jak ciężko przeszła poród albo co robić, gdy dziecko cały czas płacze. Wszyscy się skupiają na tym, że musi być przyjemnie, wręcz idealnie, z uśmiechem na twarzy. A tak nie zawsze jest, ponieważ ciąża dla kobiety wiąże się na przykład z tym, że musi zrezygnować ze swojego zawodu, przynajmniej na jakiś czas, pójść na urlop macierzyński. Jeśli właśnie na przykład otrzymała awans, a chwilę później okazało się, że zaszła w ciążę, to powinno się wiązać z radością. W jej głowie pojawia się natomiast strach o to, co będzie z jej karierą zawodową, na którą ciężko pracowała.

I pojawia się myśl: jak zniknę na rok, to nie wiem, czy będę miała do czego wrócić.

Często kobiety właśnie tego się obawiają.

Ten lęk jest jednym z czynników ryzyka depresji ciążowej?

Tak, także ogólnie zmiana sytuacja życiowej, trudność w dostosowaniu się do nowych okoliczności, strach przed przyszłością. Dlatego tak ważne jest, żeby kobieta miała dużo wsparcia w rodzinie, a zwłaszcza od partnera.

Wymieńmy, proszę, pozostałe czynniki podwyższające ryzyko depresji ciążowej: kryzys zdrowia psychicznego w przeszłości, próby samobójcze, pobyty w szpitalach, samookaleczenia. Także – jeżeli ciąża pojawia się w bardzo młodym wieku, nieplanowana. A ciąża długo wyczekiwana, „wystarana”?

Może się tak zdarzyć, że będzie to czynnik ryzyka. Tym bardziej, jeżeli przed ciążą były stosowane różne czynniki wspomagające zapłodnienie, stymulacji hormonalnej i tak dalej. Przeciągający się okres starania się o dziecko nie jest przyjemny, wręcz dość stresujący, nierzadko para nie czerpie przyjemności z intymności. A gdy dojdzie do zapłodnienia, pojawia się nieraz lęk, czy wszystko będzie w porządku, czy nie dojdzie do poronienia, czy dziecko urodzi się zdrowe.

Wyliczam dalej: niepewna sytuacja społeczna i ekonomiczna, konflikty z bliskimi, zwłaszcza partnerem, niezbyt udane relacje z matką. Coś jeszcze?

Poprzednie poronienia i traumatyczne ciąże, lęk przed porodem, czyli tokofobia. Także Również uzależnienia i nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Sporo tego wyszło. Odwróćmy teraz sytuację: jestem we wspaniałym związku, miałam świetne relacje z rodzicami, mamą też, nigdy nie miałam żadnych epizodów depresyjnych ani kryzysu zdrowia psychicznego, mam dobrą sytuację społeczną i ekonomiczną, nie mam za to uzależnień… Czy to znaczy, że jestem całkowicie bezpieczna?

Nie mogę tego pani zagwarantować na sto procent, podobnie jak nie mogę zapewnić, że w ciąży nie będzie pani miała cukrzycy albo niedoczynności tarczycy. Bo zmiany, które zachodzą w organizmie i psychice kobiety w ciąży, mogą wyzwalać pewne zaburzenia psychiczne i somatyczne, na przykład pierwsze epizody psychotyczne mogą pojawić się w czasie ciąży, pod koniec albo już po rozwiązaniu. Na szczęście wiele kobiet przechodzi ciążę bez zaburzeń nastroju, ale zawsze warto każdą kobietę oceniać pod tym kątem. Bo sama ciąża, w jakimś stopniu, jest już czynnikiem ryzyka.

Istnieje coś takiego jak profilaktyka depresji ciążowej?

Zawsze mówię, że przed zaplanowaną ciążą, jak i każdą ważną decyzją życiową, człowiek musi przejść poważną rozmowę z samym sobą. Zastanowić się, czy są jakieś nierozwiązane konflikty w relacjach rodzinnych, zwłaszcza na linii matka-córka. Bo bardzo często słyszę: „moja matka była nadopiekuńcza”, „była zbyt wymagająca”, „boję się, że ja też taka będę”. Albo: „nie miałam dobrego wzorca, nie wiem, co mam robić, czy będę dobrą matką”. W trakcie ciąży kobiety stresują tym, że sobie nie poradzą nie tylko z opieką nad dzieckiem, ale także wychowaniem go, zbudowaniem z nim prawidłowej więzi. Rozwiązaniem może być terapia, która przygotuje kobietę do ciąży i do zmian, które może ona spowodować w jej życiu i relacjach z najbliższymi, przede wszystkim mężem. Zawsze też nalegam na to, by sprawdzić stan somatyczny, upewnić się, że nie ma żadnych niedoborów i nieleczonych chorób przewlekłych, przede wszystkim niedoczynności tarczycy, które mają bardzo duży wpływ i często współwystępują przy zaburzeniach depresyjnych, w tym depresji ciążowej i poporodowej.

Kiedy bliskim kobiety w ciąży powinna zapalić się lampka ostrzegawcza?

Przede wszystkim warto wiedzieć, na co trzeba zwracać uwagę: czy występują zmiany nastroju, senność, zmniejszenie aktywności, drażliwość, impulsywność, zmniejszenie koncentracji, nadmierne reakcje, agresja słowna, która jest wynikiem stanu wielkiego napięcia i niepokoju u kobiety. Również należy obserwować, czy odpowiednio się odżywia, nie ma ani nadmiernego apetytu, ani braku – po ustąpieniu nudności w pierwszym trymestrze, czy przestaje dbać o siebie i dom, zaniedbywać konsultacje lekarskie i kontakty z rodziną i przyjaciółmi, nie mówi o swoich problemach, wycofuje się z relacji, traci swoje zainteresowania. Pierwszym objawem z reguły są zaburzenia snu: kobieta nie może zasnąć, wybudza się w nocy, ma koszmary, kołatanie serca, rano jest nadmiernie senna, nie może wstać z łóżka, w efekcie czego większość czasu tam spędza, na nic nie ma siły.

Co wtedy zrobić?

Na pewno nie mówić: „nie wygłupiaj się” albo „weź się ogarnij”. Trzeba otwarcie porozmawiać, a jeśli kobieta nie chce zwrócić się do psychiatry, nie chce iść do poradni, bo się boi, to zwrócić uwagę na to, że są inne możliwości, w tym wizyty domowe, a nawet konsultacje psychologiczne przez Skype. Co jest bardzo wygodne, bo po porodzie można kontakt utrzymywać.

A jeśli kobieta się upiera twardo, że nie? Można powiedzieć: „pamiętaj, teraz jest was dwoje, chociaż spróbuj dla dobra dziecka”?

Myślę, że to może być dobry argument. I dobrze, że teraz na ten temat rozmawiamy, bo dzięki temu wywiadowi kobieta będzie mogła sama przeczytać, jakie ryzyko – dla niej i dla dziecka – wiąże się z nieleczoną depresją. Że nawet jeżeli nie chce wysłuchać tego, co mówi rodzina, to przynajmniej sama może się dowiedzieć, zrobić test Becka, dowiedzieć się, czy ma depresję i co zrobić. Można wesprzeć ją, chociażby podając numer telefonu, pod który może zadzwonić. Bo dla osób w depresji wykonanie jakiejkolwiek czynności jest strasznie trudne, nawet samo podjęcie poszukiwań, gdzie zadzwonić, może być ponad ich siły.