Brak dostępu do ginekologa, brak wymaganych świadczeń, mała liczba poradni – w efekcie wyższa śmiertelność okołoporodowa. Jak wygląda opieka ginekologiczna na wsi?

Jest w Polsce gmina, w której na jedną poradnię ginekologiczną przypada ponad 27 tysięcy pacjentek. Na terenach wiejskich prawa Polek w ciąży są lekceważone, a w wielu gabinetach kobiety nie mają zagwarantowanej intymności. Zobacz, jak wygląda opieka ginekologiczna na wsi w Polsce.

Standardy opieki okołoporodowej na wsi

Pesymistyczne wnioski płyną z raportu Najwyższej Izby Kontroli „Dostępność świadczeń ginekologiczno-położniczych finansowanych ze środków publicznych na terenach wiejskich”. Kontrolerzy szukali odpowiedzi na pytanie, czy Polkom zamieszkałym w małych miejscowościach zapewniono dostęp do ginekologicznej i położniczej opieki medycznej wykonywanej w warunkach ambulatoryjnych, zgodnie z obowiązującymi standardami. Przypomnijmy, że ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS) polega na tym, że nie trzeba przez całą dobę przebywać w szpitalu albo innym miejscu prowadzenia terapii – pacjent przychodzi tylko na konkretne badania lub zabiegi (np. do poradni specjalistycznej).

Pod lupę wzięto świadczenia udzielone w latach 2016 i 2017. NIK nie ma wątpliwości: „Kobiety zamieszkałe na wsi miały utrudniony dostęp do ambulatoryjnych świadczeń ginekologiczno-położniczych finansowanych ze środków publicznych. Choć standardy opieki okołoporodowej są jasno wyznaczone, część poradni ginekologicznych ma problemy z ich przestrzeganiem. Nie wszystkim kobietom w ciąży wykonano pełny zakres badań zalecanych standardami opieki okołoporodowej. Wciąż też zdarzają się poradnie, które nie gwarantują pacjentkom prawa do intymności”.

Dysproporcje między miastem a wsią są ogromne.

Ginekolog na wsi to rzadkość

W sześciu objętych kontrolą województwach występowały obszary, gdzie w promieniu co najmniej 20 km nie było ani jednej zakontraktowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia poradni ginekologiczno-położniczej. W woj. podlaskim w jednym z powiatów odległość do najbliższej poradni była bliska 50 km. „W przypadku kobiet w ciąży odległość do poradni może być istotną barierą w dotarciu na badania” – zauważają kontrolerzy NIK.

Mało tego. W 17 skontrolowanych placówkach (63 proc.), zgodnie z umowami z NFZ, świadczeń ginekologiczno-położniczych udzielano kobietom tylko przez 10 do 13 godzin tygodniowo. To niewiele. W trzech placówkach części świadczeń – USG i KTG – zalecono wykonanie u podwykonawców zlokalizowanych w znacznej odległości od poradni.

Ciąża na wsi jest trudniejsza

Wyjątkowo trudna jest sytuacja mieszkających na wsiach kobiet, które spodziewają się dziecka. Kontrolerzy NIK zwrócili uwagę, że standardy opieki okołoporodowej – dokument z zapisem praw przysługujących każdej Polce podczas ciąży, porodu i połogu – nie były tam w pełni przestrzegane przez personel medyczny.

Tylko 22 pacjentkom z 1132 wykonano i udokumentowano wykonanie wszystkich, to jest 42 świadczeń zdrowotnych zalecanych w standardach. To zaledwie 2 proc. kobiet! Aż w 19 poradniach ŻADNEJ pacjentce nie wykonano kompletu tych świadczeń, natomiast w kolejnych trzech brak było dowodów potwierdzających ich wykonanie. Lekarze tłumaczyli to „przeoczeniem” albo „nadmiarem zalecanych świadczeń w stosunku do potrzeb wynikających z przebiegu ciąży”.

Tymczasem kontrolerzy podkreślają, że pakiet zalecanych standardami opieki okołoporodowej świadczeń jest niezbędnym minimum, które powinno być wykonane podczas ciąży i nie odbiega od rekomendowanych w innych krajach europejskich. Na terenach wiejskich z lekceważeniem odnoszono się do takich zalecanych badań jak czystość pochwy, różyczka, badania antygenu HBs czy HIV.

To nie wszystko. W dziewięciu skontrolowanych poradniach w przypadku ponad 90 proc. pacjentek mających grupę krwi Rh (-) nie podano – ani nie skierowano w tym celu do innej placówki – immunoglobuliny anty-D w 28–30. tygodniu ciąży ani później. Tymczasem standardy opieki okołoporodowej mówią, że jeśli badanie przeciwciał anty-Rh wykaże, że pacjentka nie ma takich przeciwciał, to między 28. a 30. tygodniem ciąży trzeba jej podać immunoglobulinę anty-D. To zalecenie krajowych konsultantów przeciwdziała tzw. konfliktowi serologicznemu. Dlaczego więc zlekceważono ten przepis? Lekarze tłumaczyli się przede wszystkim wysokim kosztem preparatu, nierefundowaniem leku przez NFZ, a także koniecznością podania go w warunkach szpitalnych, choć pacjentek do tego typu placówek nie kierowano. W jednej poradni kobiety zostały poinformowane o możliwości zakupienia immunoglobuliny anty-D we własnym zakresie.

O tym, czym może skończyć się bagatelizowanie zalecanych badań w okresie ciąży, świadczą statystyki. W województwach o małej liczbie poradni wiejskich w 2016 roku odnotowano największy wskaźnik zgonów okołoporodowych – 33,64 na 100 tys. urodzeń w woj. opolskim i 23,28 na 100 tys. urodzeń w woj. podlaskim. Analiza umieralności okołoporodowej wskazuje niezbicie, że skala zjawiska jest mniejsza tam, gdzie świadczeń medycznych jest więcej i gdzie są one łatwiej dostępne. Podobnie tam, gdzie większe jest dofinansowanie, niższa jest umieralność noworodków i niemowląt.

Wiele kobiet z terenów wiejskich nie mogło też liczyć na rzetelną edukację w zakresie praktycznego i teoretycznego przygotowania do porodu, połogu, karmienia piersią czy rodzicielstwa. Polki zrzeszone wokół grupy „Wiejskie matki” na Facebooku żalą się szczególnie na brak wsparcia podczas karmienia piersią i promowanie mitologii dotyczącej naturalnego karmienia. Jedna z internautek wspomina, że przy pierwszym dziecku, które miało skazę białkową, położna kazała jej jeść… zmielone skorupki jaj. Inna usłyszała, że nie powinna jeść podczas karmienia czekolady, bo dziecko będzie pobudzone. Z wypowiedzi wielu internautek wynika, że ciążę wolały mieć prowadzoną prywatnie.

Ginekolog na wsi to często fatalne warunki

Skandaliczne są natomiast warunki, w jakich kobiety przyjmowane są u ginekologa na wsi. W co czwartej skontrolowanej placówce gabinet ginekologiczny zorganizowano w sposób niezapewniający pacjentkom poszanowania prawa do intymności i godności podczas wizyty. Miejsca udzielania świadczeń w żaden sposób nie były zasłonięte przed osobami postronnymi w przypadku otwarcia drzwi gabinetu.

– Nagminnie powtarzającym się błędem był brak odpowiedniego parawanu, kotary czy jakiejkolwiek innej przegrody, która należycie zasłaniałaby miejsce badań przed osobami postronnymi i dawała pacjentce poczucie bezpieczeństwa – mówi prezes NIK Krzysztof Kwiatkowski.

Na terenach wiejskich mieszka ponad 7 mln Polek. Ich utrudniony dostęp do świadczeń ginekologiczno-położniczych to poważny problem, bo – jak zauważają kontrolerzy NIK – „może to być barierą w sprawowaniu prawidłowej opieki podczas ciąży oraz we wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy i raka piersi, a także w dostępie do badań profilaktycznych, w tym określonych w standardach opieki okołoporodowej”. Z powodu niewielkiej liczby poradni w małych miejscowościach ograniczony był również dostęp mieszkanek terenów wiejskich do profilaktycznego programu zdrowotnego raka szyjki macicy. Właściwy był natomiast dostęp do profilaktycznego programu raka piersi.

NIK sieć placówek wykonujących świadczenia ginekologiczne i położnicze nazwał „stosunkowo skromnymi”, podkreślając, że świadczy to o niezagwarantowaniu przez NFZ warunków do realizacji zasady równego dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

– Kobiety zamieszkałe na wsi mają utrudniony dostęp do poradni ginekologiczno-położniczych finansowanych ze środków publicznych – potwierdza Krzysztof Kwiatkowski. - Dostęp na wsi jest nieporównywalnie gorszy z dostępem w miastach. Chociaż na wsi mieszka ok. 40 proc. polskich kobiet i noworodków, liczba poradni ginekologicznych jest tam nieproporcjonalnie niska. W efekcie niemal każda wiejska poradnia ginekologiczna ma pod opieką kilka lub kilkanaście tysięcy kobiet. Nasza kontrola pokazała te skrajne przypadki, czyli województwo podlaskie i lubelskie, w których na jedną poradnię ginekologiczną przypadało nawet 27 tysięcy kobiet.

Prezes NIK alarmuje, że nie ma w Polsce województwa, w którym poradnie ginekologiczno-położnicze byłyby we wszystkich gminach. Najtrudniejsza jest sytuacja w woj. podlaskim, gdzie poradni nie ma w blisko 80 proc. gmin. O tym, jak jest to groźne, ile rzeczywiście kobiet pozostaje bez stałej opieki ginekologa, jasno wskazują statystyki, z których wynika, że w każdej polskiej gminie, poza pojedynczymi przypadkami, mieszka więcej niż tysiąc kobiet.

Ginekolog na wsi – skąd taka sytuacja i jak temu zaradzić?

Gdzie jest pies pogrzebany?

– Małą liczbę poradni ginekologiczno-położniczych w gminach wiejskich najczęściej tłumaczy się brakiem chętnych do ich prowadzenia. NIK zwraca jednak uwagę, że w skontrolowanych województwach konkursy na udzielanie świadczeń ginekologiczno-położniczych przeprowadzano bardzo rzadko; raz na 5–7 lat podpisywano kontrakty i pozostawiano taki stan na wiele, wiele miesięcy. Ponownych postępowań nie ogłaszano nawet tam, gdzie gabinety ginekologiczne w ogóle nie powstały – przyznaje Krzysztof Kwiatkowski.

Według kontrolerów stanem pożądanym, który zapewniłby wystarczający dostęp do świadczeń, byłoby finansowanie z publicznych pieniędzy świadczeń udzielanych w co najmniej dwóch miejscowościach na obszarze powiatu, jednak w 2017 roku nie zapewniono tego w żadnym (!) województwie. I choć kontrolerzy NIK wystosowali garść zaleceń do Ministra Zdrowia, dyrektorów Oddziałów Wojewódzkich NFZ czy kierowników placówek leczniczych, to problem jest poważny – i złożony.

Kwiatkowski: – Lukę w dostępie do świadczeń ginekologiczno-położniczych na terenach wiejskich mogłyby choć w części wypełnić położne, te jednak nie są zainteresowanie prowadzeniem własnych gabinetów, ponieważ proponowana przez NFZ wysokość stawki nie pokrywa kosztów wykonania niezbędnych świadczeń. Dlatego NIK wskazuje jasno, że bez ustalenia realnej stawki za świadczenia, adekwatnej do kosztów konsultacji i badań, nie uda się osiągnąć poprawy dostępności świadczeń ginekologiczno-położniczych na terenach wiejskich.

Rzecznik Praw Obywatelskich już w 2009 roku, w dokumencie „Polityka rodzinna w krajach Unii Europejskiej – wnioski dla Polski”, zwracał uwagę, że umiejętności położnych nie są wystarczająco wykorzystywane. Często położne są delegowane do wykonywania zadań poniżej ich kwalifikacji. Eksperci, którzy na zaproszenie NIK wzięli udział w ogólnopolskiej debacie dotyczącej dostępu Polek do świadczeń zdrowotnych, zwrócili uwagę, że ogromną barierą jest nadmierne obciążenie lekarzy pracujących na terenach wiejskich – biurokracją, niedoszacowanymi kontraktami z NFZ oraz  modelem funkcjonowania służby zdrowia, w którym ginekolog zajmuje się wszystkimi ciążami, podczas gdy powinien zajmować się wyłącznie wybranymi przypadkami; to znaczy tymi, które wymagają interwencji lekarza. Niemałym problemem jest też brak współpracy pomiędzy specjalistami zajmującymi się opieką okołoporodową. Miała to zmienić ogłoszona w 2016 roku tzw. Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC), ale została negatywnie oceniona przez wiele środowisk medycznych i jak dotąd nie wyszła poza fazę pilotażową.