„Odpieluchowanie powinno być dla dziecka procesem neutralnym, bez nagród ani kar” – mówi psycholog Karla Orban

Ewa Podsiadły-Natorska: Ostatnio pewna starsza kobieta, którą spotkałam na placu zabaw, wstydziła się, że jej dwuletni wnuk jest nieodpieluchowany, bo jej synowie ponoć zrezygnowali z pieluchy, gdy ledwie skończyli rok… Mam wrażenie, że presja na wczesne odpieluchowanie dzieci wciąż jest silna.

Karla Orban: Rzeczywiście rodzice bardzo często przyznają, że doświadczają presji ze strony dziadków, przedszkoli, a czasami także pediatrów. Ma to rys historyczny. W czasach pieluch tetrowych łatwiej było dzieciom załapać połączenie „mokrego” z nadchodzącym moczem, więc ktoś, kto pamięta tamte lata, odnosi wrażenie, że kiedyś dzieci odpieluchowywało się wcześniej. Mogło być jednak tak, że dziecko mimo że miało ściągniętą pieluchę, posikiwało się jeszcze przez kolejnych kilka miesięcy, choć mało kto to teraz pamięta, bo w pamięci zapisuje się to, że ktoś już chodził bez pieluchy.

Wśród osób wywierających presję wymieniła pani pediatrów. Co pani myśli, gdy lekarz każe odpieluchować niespełna roczne dziecko, twierdząc, że im później, tym będzie trudniej?

Życzyłabym sobie, żeby do lekarzy docierała najnowsza wiedza – chciałabym, żeby mieli oni świadomość, jak zbyt wczesne wysadzanie na nocnik może wpłynąć na napięcie dna miednicy i jakie to może mieć konsekwencje dla późniejszego nietrzymania moczu.

Fizjoterapeuci tę wiedzę mają, ale niestety tego przekazu brakuje na uczelniach medycznych. Może się więc zdarzyć, że bieżącą wiedzę dotyczącą odpieluchowania będą mieli rodzice, ale pediatrzy niestety już nie.

Kiedy to jest za wcześnie na zdjęcie dziecku pieluchy?

Dojrzałość fizjologiczna, czyli m.in. dojrzewanie ścieżek neuronalnych w mózgu, które umożliwiają pełną kontrolę nad pęcherzem, bardzo rzadko występuje przed 18. miesiącem życia, więc fizjologiczną gotowość do odpieluchowania datuje się minimum na półtora roku. Jest bardzo mało prawdopodobne, by młodsze dziecko było w stanie świadomie kontrolować swój układ moczowy.

Czym może grozić falstart?

Widzę trzy problemy u dzieci zbyt wcześnie odpieluchowanych. Pierwszy jest taki, że te dzieci bardzo długo „posikują”; rodzice zgłaszają się do mnie z przedłużonym odpieluchowaniem, w którym brakuje im sukcesów. Ma wtedy miejsce nawet kilka a nawet kilkanaście zmian bielizny dziennie i to się nie zmienia na przestrzeni czasu. Jednocześnie często dziecku tak skutecznie obrzydzono pampersy, że nie można już do nich wrócić, bo dziecko nie pozwala ich sobie założyć. W efekcie jesteśmy w rozkroku pomiędzy odpieluchowaniem a nieodpieluchowaniem, co może trwać miesiącami. Drugi problem, o którym wiemy już od lat 60., jest taki, że jeśli w procesie odpieluchowania pojawia się bardzo dużo presji, to niestety sprzyja to pojawieniu się zaparć nawykowych. Dziecko zaczyna wstrzymywać załatwianie się (zwykle robienie kupy). Może jej nie robić nawet przez kilkanaście dni, przy czym im dłużej nie robi kupy, tym trudniej mu ją zrobić, bo defekacja staje się bolesna; dziecko boi się załatwić, wstrzymuje kupę i mamy zamknięte koło. To trudność, z którą bardzo długo się później pracuje. I trzeci problem występujący u przedwcześnie odpieluchowanych dzieci jest taki, że jeśli ktoś przesiadywał długo na nocniku, był wysadzany, choć nie chciało mu się siku i zmuszano go do tego, żeby się załatwił, to u takiego dziecka następuje parcie zamiast rozluźniania zwieracza cewki moczowej, wskutek czego mięśnie dna miednicy stają się osłabione. Dziecko zaczyna popuszczać mocz, bo nie czuje, kiedy chce mu się siku.

Czy rodzice mogą rozpoznać, że ich dziecko jest gotowe na zdjęcie pieluchy?

Czasami widzimy pewne sygnały. Jeśli nie mamy pewności, a maluch ma więcej niż półtora roku, warto po prostu podjąć próbę odpieluchowania. Najprościej przeprowadzić ją, puszczając dziecko na kilka dni bez majtek, pozwalając mu biegać po domu na golasa. Wtedy ciału łatwiej rozpoznać, że nie mamy już pieluchy. Jeżeli rodzice zauważą, że wpadek z sikaniem jest coraz mniej i dziecko za którymś razem siada na nocnik, to prawdopodobnie jest gotowe na odpieluchowanie. Jeśli natomiast tej gotowości nie ma, to dziecko albo w ogóle nie będzie chciało siadać na nocniku i to się nie będzie zmieniać, albo zacznie wstrzymywać siku lub kupę, albo mocząc się nawet tego nie poczuje ani nie zgłosi opiekunowi. Takie sygnały mówią nam, że to jeszcze nie ten czas.

fot. iStock

Co wtedy robimy?

Wracamy do pieluchy, czekamy jeszcze 2-3 miesiące i próbujemy znowu. Takie próby, jeśli są przeprowadzane bez stresu ani presji, zwykle nie mają negatywnych konsekwencji. Natomiast jeśli chcemy czekać na oznaki gotowości, na pewno optymistyczne jest to, że dziecko potrafi komunikować swoje potrzeby fizjologiczne: mówi, że jest głodne, że mu zimno albo ciepło, czyli odczuwa sygnały ze swojego ciała – to pomoże przy odpieluchowaniu. Oczywiście musi stabilnie siadać i wstawać; nie odpieluchowujemy dzieci w wieku niemowlęcym, bo one nie są w stanie utrzymać na nocniku właściwej pozycji. Jeśli dziecko zgłasza, że zrobiło kupę i trzeba mu zmienić pieluchę albo przyjmuje określoną pozycję, kiedy robi siku, to też są wskazówki dla rodziców, że czuje, gdy się załatwia. To są pomocne wskazówki, choć może być tak, że maluch, który orientuje się, że jest w trakcie siusiania, nie będzie umiał tego powstrzymać, by dotrzeć we wskazane miejsce. Spotkałam się także z takimi przypadkami, w których dzieci nie wysyłały żadnych sygnałów, a gdy zdjęło się im pieluchę, to proces odpieluchowania zajął tydzień.

Gotowe dziecko w jakim czasie powinno się odpieluchować?

Cały proces odpieluchowania trwa ok. 3-6 miesięcy. W tym czasie mogą pojawiać się wpadki, ale są one coraz bardziej sporadyczne. Natomiast jeśli po 2 tygodniach nasze dziecko wciąż jest tak samo mokre jak na początku i nie widzimy poprawy, to zakładałabym, że potrzeba czasu, by dojrzał u niego układ moczowy i nerwowy, więc próbę odpieluchowania powinniśmy sobie na razie odpuścić. Ale uwaga: jeśli mamy dziecko, które bardzo emocjonalnie przeżywa odpieluchowanie, np. straszliwie płacze, przestaje się bawić i spać, zgłasza, że coś je boli, odmawia zrobienia kupy, to ja bym nie czekała tych 2 tygodni, tylko już po 3-4 dniach odpuściłabym i nie kontynuowała próby odpieluchowania.

Czy trafiają do pani rodzice, którzy podjęli przedwczesne próby odpieluchowania i to miało negatywne konsekwencje dla ich dzieci?

Tak. Generalnie specjalizuję się w pracy w zaburzeniami fizjologii, czyli z jedzeniem, snem oraz wydalaniem i mam w gabinecie bardzo dużo dzieci, u których występuje moczenie. To są dzieci, które cały czas od momentu odpieluchowania się moczą.

Mam też pod swoją opieką sporo dzieci z zaparciami nawykowymi, u których leczenie gastrologiczne nie było skuteczne i zajmujemy się teraz obszarem emocjonalnym. Te dzieci bardzo często ktoś próbował odpieluchować na siłę, ten proces nie szedł do przodu, ale uznano, że nie można się z niego wycofać.

Niektórzy rodzice skarżą się, że większość przedszkoli wymaga, żeby trzyletnie dzieci nie nosiły już pieluchy. Co pani o tym sądzi?

Porównałabym ten wymóg do sytuacji, w której ktoś by ustalił, że do żłobka przyjmuje się wyłącznie roczne dzieci, które już chodzą. Zarówno jeden, jak i drugi proces wymaga fizjologicznej gotowości i rodzice nie mogą się uprzeć, że przeprowadzą odpieluchowanie w określonym momencie, tak jak nie zmuszą dziecka do chodzenia, bo jeśli czyjeś ciało nie jest na coś gotowe, to cały proces okaże się nieskuteczny. Jest całkiem spora grupa dzieci w wieku 3 lat – nawet 40 proc. – które nie są odpieluchowane i nie należałoby ich zmuszać, żeby pojawiły się w przedszkolu bez pieluszki.

W sprawie odmowy przyjęcia dziecka do przedszkola, które nie przeszło jeszcze tzw. treningu czystości, biuro Rzecznika Praw Dziecka w piśmie do Karli Orban wyjaśniło, że „każde dziecko w wieku 3–6 lat ma prawo do edukacji przedszkolnej, a zadaniem gminy jest zapewnienie warunków do realizacji tego prawa (…). Rekrutacja dzieci do przedszkoli publicznych przeprowadzana jest według kryteriów ustawowych i kryteriów samorządowych. Żadne z kryteriów ustawowych nie dyskwalifikuje dziecka, które jest niesamodzielne pod względem higieny. (…) Również kryteria samorządowe nie mogą w żaden sposób faworyzować dzieci, np. tych, które już nie korzystają z pieluch”.

Czy może zdarzyć się sytuacja, w której będzie za późno na bezstresowe odpieluchowanie dziecka?

Ja bym powiedziała, że bardziej niebezpieczne dla psychiki dziecka jest zmuszanie, próby, które mają w sobie przemoc, tzn. siłowe trzymanie na toalecie czy rozbieranie siłą. To zdecydowanie trudniejsze doświadczenie niż bycie nieodpieluchowanym trzylatkiem w przedszkolu. Natomiast pamiętajmy, że nieodpieluchowanych czterolatków jest bardzo mało. W swojej karierze spotkałam góra trójkę takich dzieci, w większości mające dodatkowe trudności rozwojowe. Nie było to więc samo nieudane odpieluchowanie. Większość zdrowych, normalnie rozwijających się dzieci mniej więcej do 3,5 roku rezygnuje z pieluchy. Im mniej w tym procesie stresu, tym jest prościej.

Nie martwmy się, że przegapimy właściwy moment na odpieluchowanie. Gdyby istniało takie ryzyko, to w pierwszej klasie szkoły podstawowej byłyby jeszcze nieodpieluchowane dzieci.

Tak się nie dzieje, podobnie jak nie dzieje się u pięcio- i sześciolatków. Jest bardzo mało prawdopodobne, by rozwój nie upomniał się o swoje.

A co pani sądzi o grających nocnikach?

Nie nagradzajmy procesów fizjologicznych, tak jak nie nagradzamy dzieci, gdy idą spać. Nie spotkałam dzieci, u których kompletny brak gotowości do odpieluchowania grający nocnik zmieniłby w gotowość. Spotkałam za to dużo dzieci, które boją się grających urządzeń, dlatego zawsze mówię rodzicom, że nocnik powinien być jak najprostszy, za to dopasowany wielkością do dziecka. Z grającym nocnikiem jest jeszcze taki problem: może być tak, że dziecko siada na nim nawet, kiedy nie chce mu się siku ani kupy, tylko po to, żeby grała melodyjka. Wtedy dziecko, zamiast chodzić do toalety, gdy tego potrzebuje, zaczyna przesiadywać na nocniku po 5–6–7 razy na godzinę. To się jednak zwykle nie przekłada na to, ile moczu zbiera się w nocniku. Jeśli chcemy uniknąć tego przesiadywania i nie chcemy mieć później problemów z popuszczaniem moczu przez dziecko, to lepiej w nocnik grający nie inwestować.

Niektórzy rodzice dają swoim dzieciom nagrody za zrezygnowanie z pieluchy.

Jestem zwolenniczką tego, by w procesie odpieluchowania nie stosować ani nagród, ani kar, ponieważ brak nagrody staje się karą. Dziecko, które nie otrzymało nagrody za to, że załatwiło się na nocnik, będzie czuło się tak, jakby zostało ukarane za to, że w danym momencie nie potrafi zrobić siku lub kupy. Ja zatem nagród i kar nie włączałabym w proces odpieluchowania. Natomiast gdy dziecku udaje się załatwić do nocnika, to naturalne, że rodzice się cieszą, a dziecko to widzi – dzieci są więc bardzo dobrze uświadomione, czego się od nich oczekuje. Nie ma takiej potrzeby, żeby dziecku, które jest gotowe do odpieluchowania, wprowadzać dodatkowe motywatory. Potrzeba tylko czasu, cierpliwości i jak najmniej presji.

System nagród zmienia stosunek dziecka do czynności, która powinna uchodzić za naturalną?

Dokładnie tak. I jest to też forma pewnego rodzaju presji, bo gdy jesteśmy w tym procesie bardzo mocno obecni, dużo o nim mówimy, bez przerwy obserwujemy dziecko, sprawdzamy, czy wysikało się do nocnika, to ono zaczyna robić siku tylko po to, żeby mama lub tata byli zadowoleni, zareagowali w określony sposób. A to powinien być proces fizjologiczny jak każdy inny, tak samo jak jemy, gdy jesteśmy głodni.

Nie załatwiamy się przecież po to, by uniknąć sytuacji, w której ktoś mógłby być rozczarowany czy zdenerwowany. Odpieluchowanie powinno być dla dziecka procesem neutralnym.

Odpieluchowanie nocne jest zwykle trudniejsze niż dzienne. Kiedy podjąć próbę zdjęcia dziecku pieluszki w nocy?

Szacujemy, że w nocy moczy się 1/4 pięciolatków, dlatego to jest problem bardzo powszechny. Dojrzałość pęcherza moczowego do tego, żeby przez całą noc trzymać noc, jest kwestią indywidualną. Jeśli któreś z rodziców moczyło się w dzieciństwie, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że u jego dziecka też tak będzie. Natomiast warto spróbować dzieciom trzy- oraz czteroletnim co jakiś czas ściągnąć pieluchę na noc, ponieważ potrzebujemy upewnienia się, że jest ona sucha bądź mokra. Czasami myślimy, że pieluszka jest przemoczona, bo dziecko zrobiło siku zaraz po przebudzeniu albo zanim zasnęło. Dlatego dla pewności możemy spróbować zdjąć dziecku pampersa na noc. Jeśli dziecko przez kilka dni z rzędu będzie zupełnie mokre i nie będzie się z tego powodu nawet przebudzać, to prawdopodobnie jego układ nerwowy oraz moczowy potrzebują jeszcze czasu, by dojrzeć. Jeśli ok. 5. roku życia nic się nie zmieni, można wybrać się z dzieckiem do urologa bądź nefrologa, żeby sprawdzić, czy wszystko funkcjonuje prawidłowo. Wcześniej możemy sobie pozwolić na spokojne czekanie. Zazwyczaj jest tak, że moczenie nocne nie występuje u dzieci, które odpieluchowały się 3–10 miesięcy wcześniej. Czyli najpierw ma miejsce dzienne odpieluchowanie, a 3-10 miesięcy później nocne. Znowu musimy uzbroić się w cierpliwość.

3-10 miesięcy to dość długo!

Zgadza się, choć nam się czasem wydaje, że to odbywa się w jednym momencie. Bardzo często jest tak, że dzieci świetnie sobie radzą z odpieluchowaniem dziennym, natomiast w nocy potrzebują kilku miesięcy, a czasem nawet 2–3 lat! Z tym też się spotykam i to zwykle jest w porządku.

Ja się zetknęłam z inną sytuacją. Odpieluchowane 4-letnie dziecko wciąż chciało robić kupę w pieluszkę. Ze strony jego rodziców w pewnym momencie pojawił się opór, wskutek czego doszło u tego dziecka do zaparć nawykowych. Co w takiej sytuacji powinien zrobić rodzic?

Procesy fizjologiczne mają to do siebie, że o nich tak czy inaczej decyduje dziecko. Jeśli ktoś nie będzie chciał zrobić kupy na nocnik, to przestanie ją robić wcale. Dzieci potrafią nie załatwiać się nawet przez 2 tygodnie. Dlatego jeśli uważamy, żeby możemy w jakiś sposób zmusić dziecko do załatwienia się, to jesteśmy w błędzie. Sytuacja, że odpieluchowanie na kupę jest późniejsze niż odpieluchowanie na siku – lub na odwrót – też się często zdarza, dlatego że są to dwa osobne ośrodki w mózgu i dwa oddzielne procesy. Przez jakiś czas jest to sytuacja fizjologiczna. Ona często wiąże się z tym, że dzieci robią kupę w pieluszkę na stojąco i mają tę pozycję mocno zakodowaną w pamięci kinetycznej. Czują się niekomfortowo w innej pozycji, ale ten problem rozwiązuje się sam, bo po kilku miesiącach korzystania z nocnika któregoś dnia robiąc siku, robią też kupę. Natomiast jeśli dziecko jest ok. 4. roku życia i dalej ma taką trudność, warto w pierwszej kolejności skonsultować się z pediatrą, a jeśli nie uda się ustalić przyczyny medycznej, to warto skonsultować się również z psychologiem dziecięcym.

Jeśli przeprowadzamy próby odpieluchowania, ale w tym procesie jest bardzo dużo negatywnych emocji, kończą nam się metody, coraz bardziej nas to złości, to również konsultacja z psychologiem dziecięcym może być wskazana, by upewnić się, czy coś można zrobić inaczej, czy nasze dziecko dobrze się rozwija itp. Ja bym była jednak za tym, by konsultować się wtedy, kiedy coś nas niepokoi.

Karla Orban – psycholog, trenerka empatycznej komunikacji. Szkoli się w psychoterapii systemowej. Od ponad dekady wspiera dzieci, rodziców i nauczycieli. Absolwentka szkolenia Rodzicielstwo Bliskości dla Profesjonalistów I i II stopnia, członkini ICISF. Czerpie z teorii więzi i Porozumienia Bez Przemocy. Autorka cyklu podcastów dla rodziców Codziennik Rodzica na własnym kanale YouTube. Mama trójki dzieci.