„Zmiany na ciele dziecka tłumaczą najczęściej upadkiem z łóżeczka. To przemoc zadana w ukryciu”. O zespole dziecka potrząsanego mówi dr n. med. Witold Olański

Olga Tymanowska: Co to jest zespół dziecka potrząsanego?

Dr n. med. Witold Olański: O potrząsaniu jako przyczynie uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego wiadomo już od początku lat 70. ubiegłego wieku. Zespół dziecka potrząsanego (ang. shaken baby syndrome, SBS) mieści się w kategoriach zespołu dziecka krzywdzonego, które obejmuje wszystkie formy stosowania przemocy, zarówno fizycznej, jak i psychicznej, a także zaniedbywania dziecka i jego potrzeb.

Zespół ten polega na gwałtownym potrząsaniu dziecka, które może prowadzić do szeregu niebezpiecznych, a często nieodwracalnych, zmian. Zwykle dotyczy on niemowląt do 1 r.ż., ale w piśmiennictwie wymienia się również dzieci starsze, do 2 r.ż., a według niektórych źródeł nawet do 5 r.ż.

Osobami, które krzywdzą dzieci, są osoby dorosłe, rodzice bądź opiekunowie, a także dalsi krewni i inne osoby z angażowane w opiekę nad małym dzieckiem.

Jaka jest skala tego zjawiska?

Podobnie jak w zespole dziecka krzywdzonego nigdzie na świecie nie ma jednoznacznych statystyk dotyczących skali tego problemu. Wynika to z tego, że osoby, które zadają dziecku cierpienie, działają w ukryciu i nawet w sytuacji, gdy zgłaszają się z nim do lekarza, zaprzeczają stosowaniu jakichkolwiek form agresji, a zmiany na ciele dziecka tłumaczą np. najczęściej upadkiem z łóżeczka czy wypadkiem podczas zabawy. Przez 42 lata pracy zawodowej nie spotkałem się z sytuacją, by rodzice czy opiekunowi przyznali się do celowego spowodowania obrażeń na ciele swojego dziecka, mimo że objawy kliniczne ewidentnie świadczyły o uszkodzeniu spowodowanym przez osoby trzecie.

Każdego roku w USA rozpoznaje się około 2000 przypadków SBS. Sytuacje, o których wiemy, to jedynie wierzchołek góry lodowej.

Witold Olański / archiwum prywatne

Szacuje się, że u 30 proc. dzieci SBS nie jest diagnozowany podczas wizyt lekarskich z powodu nieprawidłowej interpretacji wyników badania. Z czego wynikają błędy?

Diagnostyka zespołu dziecka potrząsanego jest bardzo skomplikowana. Czasem trudno udowodnić, że obrażenie ciała dziecka powstało w wyniku działania osób trzecich. Rodzice zawsze idą w zaparte. Zaprzeczają, że użyli siły, co doprowadziło do uszczerbku na zdrowiu dziecka. Często też twierdzą, że nie wiedzą, co się stało, nie potrafią wyjaśnić obecności siniaków czy uszkodzeń wielonarządowych. My, lekarze widzimy uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, krwiaki wewnątrzczaszkowe, złamania kończyn, uszkodzenia więzadeł, a także wątroby lub śledziony.

Mając na uwadze wiek dziecka, jego aktywność ruchową i podawaną przyczynę wiemy, że nie mogło dojść do danych objawów uszkodzenia np. podczas zabawy. Mówimy tu tylko o uszkodzeniach fizycznych, natomiast proszę pamiętać, że jest jeszcze całe spektrum uszkodzeń powodujących uszczerbek na psychice dziecka, a nieraz ciężką traumę.

Jakie są czynniki ryzyka?

Czynniki ryzyka, które prowadzą do zespołu dziecka potrząsanego i zespołu dziecka krzywdzonego, są właściwie takie same. W przypadku sprawców (rodziców, opiekunów) to osobowość niedojrzała, nadużywanie przez nich substancji psychoaktywnych, takich jak alkohol, leki czy narkotyki. To także choroby psychiczne oraz psychoza poporodowa, która, w skrajnych przypadkach, może prowadzić do próby podjęcia rozszerzonego samobójstwa. W piśmiennictwie zwraca się uwagę również na związek biedy i skrajnego ubóstwa ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka krzywdzonego. Natomiast ja nie do końca się z tym zgadzam. Uważam, że zarówno ubóstwo, jak i bieda często są konsekwencją wyborów życiowych, niechęci do podjęcia pracy przez rodziców/opiekunów, oczekiwania, że państwo zapewni godne życie. Oczywiście pomijam sytuacje, gdy ludzie z różnych przyczyn, np. zdrowotnych, nie mogą pracować i popadają w problemy finansowe. Nie uważam jednak, że ustalanie związku między życiem w biedzie a krzywdzeniem dzieci jest uprawnione.

Dlaczego ofiarami są najczęściej małe dzieci?

W większości przypadków sprawcami przemocy wobec dzieci są mężczyźni. Ale również kobiety znęcają się nad dziećmi. Czasem są to matki biologiczne, a czasem partnerki biologicznego ojca dziecka. Zdarza się, że źródłem przemocy są dziadkowie, dalecy krewni, a nawet opiekunki.

Małe dziecko jest łatwym celem. Nie ucieknie, nie poskarży się nikomu. I nadal bezwarunkowo będzie kochało swojego rodzica, nawet gdy ten bije, szarpie czy potrząsa. Dziecko będzie instynktownie lgnąć do rodzica nawet wtedy, gdy ten stosuje przemoc emocjonalną.

Niechęć, nienawiść czy negatywny stosunek dzieci do rodziców pojawia się na późniejszym etapie rozwoju. Oprawca więc czuje się bezkarny, bo dziecko nikomu nie powie, co je spotkało. To jest czynnik, który daje szerokie pole do działania sprawcom znęcania się.

To oczywiście nie jest jedyny powód stosowania przemocy wobec dzieci. Bardzo istotne znaczenie ma też osobowość sprawcy. Dziecko poprzez płacz komunikuje się ze światem. Nie ma innej umiejętności zasygnalizowania swoich problemów. Bywa niespokojne, grymasi, nie chce jeść, zaburza nocny wypoczynek i wymaga od rodziców wiele cierpliwości. Osoby niedojrzałe emocjonalnie często nie potrafią sobie z tym poradzić. Płacz dziecka je irytuje i podejmują kroki mające na celu jego uciszenie. Potrząsają, szarpią i biją, nie zdając sobie sprawy, że to, co robią, powoduje jeszcze większy płacz w danym momencie. Więc szarpią i biją ponownie, chwytają za ramiona i potrząsają. Zdenerwowanie jeszcze bardziej wzmaga przemoc. Frustracji w procesie wychowawczym jest wiele. To może być choroba, gdy dziecko jest jeszcze bardziej płaczliwe i drażliwe. Albo sytuacja, gdy na świat przychodzi dziecko z wrodzonymi obciążeniami i od początku nie spełnia oczekiwań rodziców. Złość i frustracja jest wówczas skoncentrowana na tym dziecku.

Czym grozi zespół dziecka potrząsanego?

Małe dziecko jest bardzo delikatne, co wynika z jego budowy anatomicznej. Jego odporność na skutki działania fizycznego, bicia lub potrząsania jest nieporównywalnie mniejsza niż osób dorosłych. U noworodka i dziecka bardzo małego struktury ciała są bardzo delikatne. Nie jest wykształcony dobrze aparat mięśniowy, kości są bardziej miękkie, elastyczne, w czaszce, która ma chronić struktury mózgu, są niezarośnięte ciemiączka i szwy czaszkowe. Przestrzeń podpajęczynówkowa jest szersza niż u dorosłych. Komórki nerwowe, zwoje i włókna nerwowe nie mają w pełni wykształconej osłonki mielinowej. To wszystko powoduje, że mózg małego dziecka jest bardzo narażony na różnego rodzaju działania fizyczne.

Przy gwałtownym potrząsaniu dochodzi do przemieszczania się mózgu do przodu i do tyłu, co powoduje pękanie i rozrywanie struktur nerwowych oraz naczyń krwionośnych, które są u dzieci bardzo kruche, mogą pękać, co może doprowadzić do wynaczynienia krwi. Może dojść także do uszkodzenia samej struktury komórek i włókien nerwowych, co powoduje cały szereg następstw.

W większości przypadków SBS jest wynikiem krzywdzącego działania rodziców lub opiekunów dziecka. Ale jest też niewielki odsetek dzieci, u których dochodzi do zespołu dziecka potrząsanego w wyniku niewłaściwej zabawy np. podrzucania czy intensywnego kołysania przez rodziców opiekunów.

Widziałam kiedyś mężczyznę, który jechał bardzo szybko na rowerze. Z tyłu był przymocowany plastikowy fotelik dziecięcy z oparciem pod plecy. W foteliku znajdowało się dziecko między 2. a 3. r.ż. które miało założony kask. Tułów dziecka był przymocowany pasami do fotelika, ale jego główka przemieszczała się do przodu i do tyłu, co do złudzenia przypominało dziobiącego ptaka. Kask dodatkowo obciążał bardzo słabe mięśnie stabilizujące kręgosłup szyjny. Myślę, że ten mężczyzna nie miał świadomości, co się dzieje z jego dzieckiem podczas jazdy. To jest przykład zespołu dziecka potrząsanego, wynikający z niewiedzy i niewłaściwego postępowania. Na co jeszcze warto uważać? Mocne kołysanie malucha w wózku, podrzucanie, huśtanie za ręce i nogi, bieganie z dzieckiem, które znajduje się w nosidełku, podbijanie dziecka siedzącego na kolanach to też są czynności powodujące nagłe przemieszczanie się struktur ośrodkowego układu nerwowego.

Jakie mogą występować objawy w zespole dziecka potrząsanego?

Objawy zależą od wieku dziecka. U młodszych dzieci to często apatia, zaburzenia świadomości, drgawki, napady padaczkowe oraz problemy z oddychaniem. Dziecko może mieć również problemy z widzeniem, które na tym etapie rozwojowym bardzo trudno zdiagnozować.

Do innych objawów zaliczają się zaburzenia łaknienia i wymioty. Obserwuje się również spadek odporności ogólnej, czyli większą podatność na różnego rodzaju infekcje. U starszego dziecka to mogą być zaburzenia mowy, problemy z wysławianiem się, a także zaburzeniami wzrastania. W późniejszym wieku mogą pojawić się problemy w sferze psychicznej, problemy z komunikacją, wycofanie się. U 1/5 przypadków zespół dziecka potrząsanego może prowadzić do zgonu. W zespole dziecka krzywdzonego nawet połowa zgonów mogą stanowić dzieci z zespołem dziecka potrząsanego.

Co może zrobić lekarz w przypadku podejrzenia zespołu dziecka potrząsanego?

Rozpoznanie zespołu dziecka potrząsanego jest trudne i opiera się na obrazie klinicznym i szeregu badań dodatkowych, np. badania obrazowe, laboratoryjne, konsultacje różnych specjalistów (neurolog, chirurg, neurochirurg, okulista i inni), bo żaden oprawca nie poinformuje lekarza o tym, co zrobił. Spotykamy się raczej z sytuacjami, gdy rodzice lub opiekunowie przyznają, że doszło do potrząsania dziecka w wyniku pewnych niewłaściwych zabaw. Pracuję w zespole interdyscyplinarnym w Białymstoku i zajmuję się przemocą w rodzinie. Więcej zgłoszeń otrzymujemy od policji i placówek oświatowych. Najmniej od ośrodków opieki zdrowotnej. Wynika to zapewne z wątpliwości wielu lekarzy czy mają do czynienia z zespołem dziecka krzywdzonego. Obraz kliniczny nie jest spójny z wersją przedstawianą przez rodziców lub opiekunów. W takiej sytuacji dobrze jest pogłębić diagnostykę, a w sytuacjach wskazujących na stosowanie agresji wobec dziecka powiadomić policję, sąd rodzinny i prokuraturę. My nie jesteśmy od tego, żeby ustalać, kto jest winny. Od tego są odpowiednie instytucje. Naszym zadaniem jest ocena czy choroba lub uraz mogą być skutkiem znęcania się, czy krzywdzenia. To jest bardzo trudne i w sytuacjach wątpliwych nie wszyscy lekarze podejmują takie działania.

Pamiętam dziecko w 3. tygodniu życia, które trafiło do nas z powodu apatii. Wywiad obejmujący poród i okres okołoporodowy był prawidłowy. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu badań obrazowych. USG jamy brzusznej i RTG czaszki ujawniły liczne złamania kości czaszki i krwawienie wewnątrzczaszkowe. Powstało pytanie, jak do tego doszło? Rodzic nie umiał tego wytłumaczyć. Nie ma takiej możliwości, żeby noworodek poprzez swoje zachowanie spowodował złamanie kości czaszki. W rodzinie były jeszcze inne dzieci, które, w akcie zazdrości, mogły uderzyć to dziecko lub nim potrząsnąć. Ale pewności nie było.

Dopóki rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej lub ma ograniczoną władzę rodzicielską, nie mamy prawa odebrać mu dziecka i pozostawić je w szpitalu, bez jego zgody. Chyba że stwierdzamy stan zagrożenia życia dziecka, wtedy w trybie pilnym powiadamiamy sąd rodzinny lub prokuraturę i w porozumieniu z innym lekarzem specjalistą ustalamy bezwzględną konieczność hospitalizacji dziecka.

To są trudne decyzje, ale konieczne, w celu ochrony dziecka.

Często rodzice nie chcą pozostawić dziecka w szpitalu, bo wiedzą, że my podejrzewamy, że jest ono obiektem agresji. W takich sytuacjach, nawet jeśli obrażenia nie są bardzo rozległe, sprawę zgłaszamy policji i prokuratorowi. Mówimy, że mamy pacjenta, w stosunku do którego mamy podejrzenie, że jest krzywdzony. W ten sposób uzyskujemy zgodę na hospitalizację, a policja ma możliwość założenia rodzinie tzw. Niebieskiej Karty. Mam świadomość, że niepotrzebne zgłoszenie może spowodować duże problemy dla rodzica lub opiekuna. Z drugiej strony konsekwencje zaniedbania mogą być tragiczne w skutkach. Pamiętam też przypadek dziecka, które miało ewidentne cechy zespołu dziecka krzywdzonego. Zgłosiliśmy to policji. W wyniku działań odpowiednich służb podejrzany mężczyzna został osadzony. Po pewnym czasie okazało się, że to nie on był sprawcą. Oprawcą okazała się matka dziecka.

Co mogą zrobić rodzice, którzy przez brak świadomości czy niewiedzę, w nieadekwatny sposób bawili się z dzieckiem, np. mocno kołysząc czy podrzucając?

Warto, żeby taka osoba udała się do lekarza rodzinnego, pediatry lub innego specjalisty (np. neurolog, chirurg dziecięcy, neurochirurg), który dokładnie obejrzy dziecko, a w razie wątpliwości będzie mógł je skierować o dalszej diagnostyki. W sytuacji, gdy dziecko jest zdrowe, a jego rozwój nie jest zaburzony, można profilaktycznie zgłosić się do neurologa.

Jeżeli jednak potrząsanie nie było wynikiem niewłaściwej zabawy, a konsekwencją niepanowania nad emocjami, warto poszukać wsparcia u psychologa lub psychiatry. Obecnie bardzo wielu rodziców bierze środki przeciwdepresyjne, by przezwyciężyć codzienne trudności. Zawsze warto przyjrzeć się strukturze rodzinnej, zastanowić się, dlaczego dziecko jest niespokojne, ale też mieć wgląd w siebie, swoje emocje i potrzeby.

Co może zrobić sąsiad lub osoba, która obserwuje niewłaściwe zachowania osoby dorosłej w stosunku do dziecka?

To jest bardzo trudny problem. Warto zwracać uwagę na sytuacje powtarzające się, jak płacz dziecka, krzyki, odgłosy uderzenia, a także zachowania agresywne i godzące w dobrostan dziecka, szczególnie jeśli widzimy je wielokrotnie. Zachowajmy czujność, ale i zdrowy rozsądek. A w sytuacji, gdy dziecku zagraża niebezpieczeństwo, interweniujmy, powiadamiając odpowiednie służby.