Jak postępować z krzywicą u niemowlaka?

Krzywica to schorzenie, w którym dochodzi do zaburzeń różnicowania chondrocytów i mineralizacji płytki wzrostowej. Niedostateczna ilość witaminy D uniemożliwia wchłanianie wapnia i fosforanów, które są niezbędne dla prawidłowego wzrostu kości. Krzywica najczęściej pojawia się u dzieci między 3. a 24. miesiącem życia, co spowodowane jest szybkim wzrastaniem dzieci w tym wieku. Wyższe ryzyko wystąpienia krzywicy u rocznego dziecka może być związane z karmieniem mlekiem modyfikowanym i brakiem suplementacji witaminy D. Krzywica częściej występuje też u otyłych niemowląt. Do innych przyczyn krzywicy u niemowlaka zalicza się zaburzenia wchłaniania tłuszczów, schorzenia wątroby oraz niewydolność nerek.

Krzywica to choroba występująca najczęściej w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym, choć zdarzają się również przypadki zachorowania wśród młodzieży w okresie dorastania. Przyczyną schorzenia jest niedobór witaminy D, wynikający z braku ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Na naszej szerokości geograficznej do syntezy odpowiedniej ilości witaminy D dochodzi jedynie w miesiącach letnich. Warunkiem, który musi być spełniony jest odsłonięcie ciała na około 10–15 minut, przy czym skóra nie może być pokryta kremem z filtrem UV.  Ze względu na wiele czynników utrudniających produkcję witaminy D (stopień pigmentacji skóry, stopień zachmurzenia i zanieczyszczenia środowiska), trudno jest oszacować, jak długi czas jest potrzebny do wytworzenia witaminy D w organizmie niemowlęcia. Z tego powodu prewencyjnie stosuje się suplementację witaminą D.

Pierwsze objawy krzywicy u niemowląt nie są charakterystyczne. Może pojawić się przyspieszony oddech, niepokój i drażliwość. Dziecko bardziej się poci, jest apatyczne i nie chce jeść. Często występują też zaparcia. Wraz z rozwojem choroby pojawiają się coraz bardziej niepokojące symptomy, w tym:

• spadek odporności,
• drgawki spowodowane spadkiem stężenia wapnia, 
• rozmiękanie kości czaszki, które może doprowadzić do powstania czaszki kwadratowej lub czaszki pośladkowej,
• opóźnienie zarośnięcia ciemienia,
• skrzywienie kręgosłupa,
• deformacja miednicy,
• pogrubienie nadgarstków,
• wygięcie kości kończyn: kolana koślawe/szpotawe,
• płaskostopie,
• tężyczka,
• opóźnienie wyrzynania się zębów,
• opóźnienie wzrostu,
• zahamowanie przyrostu masy ciała,
• osłabienie mięśni.

Rozpoznanie krzywicy stawia się na podstawie objawów klinicznych oraz przeprowadzonych badań laboratoryjnych i obrazowych. Na początku bada się stężenie witaminy D oraz oznacza poziom wapnia, fosforanów i fosfatazy alkaicznej. Podstawowym badaniem obrazowym jest badanie RTG, za pomocą którego można dokładnie zaobserwować zmiany kostne.

Na krzywicę spowodowaną niedoborem witaminy D wskazuje obniżone stężenie 25-hydroksywitaminy D (25[OH]D) we krwi. U dzieci obserwuje się także zwiększone stężenie wapnia we krwi (spowodowane uwalnianiem tego pierwiastka z kości) oraz zwiększone wydalanie fosforanów z moczem.

Leczenie krzywicy polega na suplementacji witaminy D. Dawkę ustala lekarz w oparciu o stan kliniczny dziecka. Leczenie trwa zazwyczaj od jednego do trzech miesięcy. Zalecane dawki witaminy D są następujące:

• dla dzieci w wieku poniżej trzech miesięcy: 2000 IU/d (50 g) witaminy D dziennie przez okres do trzech miesięcy; dawka podtrzymująca 400 IU,
• dla dzieci w wieku 3–12 miesięcy: 2000 IU witaminy D przez okres do trzech miesięcy, dawka podtrzymująca 400 IU,
• dla dzieci w wieku od 12 miesięcy do 12 lat: 3000-6000 IU przez okres do trzech miesięcy, dawka podtrzymująca 600 IU,
• dla dzieci w wieku powyżej 12 lat: 6000 IU przez okres do trzech miesięcy, dawka podtrzymująca 600 IU.

Witamina D rozpuszcza się w tłuszczach, dlatego zaleca się, aby w diecie dziecka (w przypadku malucha, którego dieta jest już rozszerzana) nie zabrakło zdrowych tłuszczów.

Krzywicy u niemowląt można zapobiec poprzez suplementację witaminy D. Ilość witaminy D, którą otrzymuje niemowlę z mlekiem matki uzależniona jest od stężenia witaminy D w organizmie kobiety. Jeśli mama dziecka nie suplementuje witaminy D, istnieje duże prawdopodobieństwo jej niedoboru. Zaleca się, aby noworodkom podawać 400 IU (10µg) witaminy D do szóstego miesiąca życia, a następnie 400–600 IU między 6. a 12. miesiącem życia. Dzieciom powyżej pierwszego roku życia suplementuje się witaminę D w dawce 600–1000 IU na dobę od września do kwietnia lub cały rok, jeśli w okresie letnim istnieje prawdopodobieństwo niewystarczającej syntezy witaminy D przez skórę.

Nieco inaczej wygląda sytuacja dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym. Choć we wszystkich mieszankach mlecznych znajduje się witamina D, jej ilość dostarczona do organizmu dziecka zależy od porcji wypitego mleka, więc nie zawsze jest taka sama.  Można przyjąć, iż zapotrzebowanie na witaminę D zostanie pokryte, jeśli dziecko spożyje około 1000 ml mleka początkowego lub 700–800 ml mleka następnego. W takim przypadku maluch nie wymagałby suplementacji, jednak pediatrzy zazwyczaj zalecają rodzicom podawanie niemowlęciu witaminy D w dawce 400 IU/dobę.