„Jesteśmy w stanie wyeliminować raka szyjki macicy, jeżeli zaszczepimy na HPV 90 proc. populacji dziewcząt poniżej 15. roku życia” – mówi dr hab. n. med. Anita Chudecka-Głaz

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz: Podczas gdy w Polsce na raka szyjki macicy umiera rocznie ponad 1700 kobiet, w liczącej 24 mln ludności Australii – 260. Władze Australii mają jasno określony cel – zamierzają całkowicie wyeliminować ten nowotwór. To plan możliwy do zrealizowania?

Dr hab. n. med. Anita Chudecka-Głaz: Rzeczywiście uważa się, że Australia będzie pierwszym krajem, w którym uda się wyeliminować raka szyjki macicy, dzięki wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw wirusowi HPV. Od 2007 roku dostęp do bezpłatnych szczepionek mają dziewczynki, a od 2013 roku również chłopcy. I mimo że proces wyszczepiania zaczął się wiele lat temu, zakłada się, że ten cel zostanie osiągnięty dopiero w 2065 roku. Ale już w tym momencie widać efekty – w Australii rocznie rejestrowanych jest siedem przypadków raka szyjki macicy na 100 tys. kobiet. Poza szczepionkami ważną rolę odgrywają badania przesiewowe, wprowadzone w tym kraju w 1991 roku.

Jakie są szanse na to, że Polska pójdzie drogą Australii?

Kilka miesięcy temu w Polsce nie mieliśmy dostępu do szczepionek przeciw HPV – nie było ich ani w aptekach, ani w hurtowniach. Słaba dostępność szczepionek w całej Europie miała związek ze zwiększonym zapotrzebowaniem na nie na rynku globalnym. 1 listopada ubiegłego roku na liście leków refundowanych znalazła się szczepionka Cervarix. Odpłatność dla pacjenta ustalono na poziomie 50 proc., co oznacza, że za jedną dawkę preparatu trzeba zapłacić około 140 zł, co czyni ją w miarę dostępną cenowo.

Mamy nadzieję, że w związku z tym, że Narodowy Program Szczepień zakłada w niedługim czasie wprowadzenie bezpłatnych szczepień, populacja wyszczepionych pacjentek się zwiększy. Narodowa Strategia Onkologiczna mówi o tym, że do końca 2028 roku zaszczepimy przynajmniej 60 proc. dziewcząt i chłopców w wieku dojrzewania. Tylko taki wskaźnik pozwoli wytworzyć odporność zbiorową.

prof. A. Chudecka-Głaz / fot. arch. prywatne

Nie wiadomo jednak, czy będzie duże zainteresowanie. Już w tej chwili samorządy podejmują specjalne akcje zachęcające do skorzystania ze szczepień przeciwko HPV. Samorząd miasta Piła przeznaczył prawie 1 mln zł na szczepienie. Na 1200 dziewczynek skorzystało 300. W Sopocie – 99. Dlaczego tak trudno przekonać Polki do tych szczepień?

Na pewno propagowania zasadności szczepień przeciwko infekcji HPV nie ułatwiają ruchy antyszczepionkowe. Przez ostatnie miesiące zintensyfikowały swoją działalność, krytykując szczepienia przeciw SARS-CoV-2. Wiele pacjentek ma bardzo małą wiedzę na temat wirusa HPV, ale od wielu wyczuwamy wyraźną niechęć do szczepień. Jednak odnoszę wrażenie, że my jako lekarze możemy jeszcze bardziej propagować profilaktykę. To, że jedna pacjentka nie chce się szczepić, nie oznacza, że trzy kolejne, które wejdą do gabinetu, powinny być pozbawiane takiej możliwości. Rozmowa z pacjentką jest najprostszą i najbardziej skuteczną metodą, ponieważ daje nam szansę, aby przedstawić pacjentom korzyści i niebezpieczeństwa. Dużą rolę mogą odegrać lekarze POZ-ów, ponieważ to właśnie do nich pacjentki trafiają najczęściej.

Utarło się, że w kwestii ochrony zdrowia kobiet cytologia i mammografia załatwią sprawę. Dlaczego to nie wystarczy, jeśli chodzi o profilaktykę raka szyjki macicy?

Najczęściej, gdy mówimy o profilaktyce w nowotworach, mamy na myśli profilaktykę wtórną. Polega ona na wykryciu wczesnych stadiów raka. Po to właśnie robimy cytologię, mammografię czy kolonoskopię. Natomiast w przypadku chorób HPV-zależnych za pomocą szczepień jesteśmy w stanie zastosować profilaktykę pierwotną, czyli zapobiec występowaniu nowotworów i stanów przednowotworowych. Warto sobie uświadomić, że tak komfortowej sytuacji nie mamy w wielu nowotworach.

W takim razie z jakiego powodu mamy robić cytologię?

Za pomocą cytologii wykrywamy konsekwencje infekcji, która odzwierciedla się w wyglądzie komórki pod mikroskopem. Najczęściej są to dysplazje – dysplazja małego stopnia świadczy o infekcji, natomiast dysplazje średniego i dużego stopnia wskazują na nieprawidłowe zmiany w komórce. Wiele wskazuje na to, że za kilka lat nie będziemy wykonywać tradycyjnych cytologii, ale będziemy oznaczać wysokoonkogenne typy wirusa HPV.

Dlaczego wirus HPV jest groźny?

Istnieje około 150 typów wirusa HPV, wśród których najczęściej występujące typy 16 i 18 należą do typów wysokoonkogennych, odpowiedzialnych za około 70 proc. patologicznych zmian na szyjce macicy. Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego jest bezpośrednią przyczyną blisko 99,7 proc. przypadków nowotworów i stanów przednowotworowych w szyjce macicy.

HPV jest niebezpieczny także dla mężczyzn – może wywoływać nie tylko nowotwory związane z narządami płciowymi, jak rak prącia, ale też nowotwory odbytu, głowy i szyi. Nowotwory występujące w obrębie jamy ustnej, krtani, brodawczaki krtani to również choroba HPV-zależna.

Podobno każdy z nas przynajmniej raz w życiu zaraził się brodawczakiem. To wirus dość powszechny. Dlaczego u jednej osoby doprowadzi do nowotworu, a u innej nie?

Do końca nie wiemy, dlaczego tak się dzieje. Incydentalnie prawie każdy z nas na jakimś etapie swojego życia miał styczność z tym wirusem, ale incydentalność polegała na tym, że się zaraził i wyzdrowiał. W ponad 80 proc. przypadków dochodzi do samowyleczenia. Ale w niektórych przypadkach dochodzi do infekcji przetrwałej, a na jej bazie do rozwoju stanu przednowotworowego, a w konsekwencji do nowotworu. Nie wiemy dokładnie, dlaczego u jednej osoby choroba się rozwinie, a u innej nie. Ale na pewno palenie papierosów zwiększa prawdopodobieństwo, że incydent zmieni się w infekcję przetrwałą. Również stosowanie doustnej terapii antykoncepcyjnej zwiększa to ryzyko. Skoro mowa o antykoncepcji, warto wiedzieć, że prezerwatywa nie zapewnia 100 proc. ochrony przed wirusem HPV.

Pojawiają się doniesienia o skutkach ubocznych szczepionki, m.in. o jej wpływie na wcześniejszą menopauzę. Ile w tym prawdy?

Szczepionka przeciwko HPV jest całkowicie bezpieczna, co potwierdzają miliony pacjentek na całym świecie. W związku z kolejnymi doniesieniami o wpływie szczepionek m.in. na zespół przewlekłego zmęczenia, jeszcze raz retrospektywnie przeprowadzono ich weryfikację. Badania wykazały jednoznacznie, że te dolegliwości nie mają związku ze szczepionką. Pierwszy preparat przeciw HPV został zarejestrowany w 2006 roku. Czyli mamy za sobą 15- letni okres obserwacji kobiet, które zostały wtedy zaszczepione.

Z jakim ryzykiem wiąże się szczepienie dzieci?

Jedyną dolegliwością, którą obserwujemy po zastosowaniu szczepionek, to ból w miejscu wstrzyknięcia. Ale to sporadyczne przypadki. Zaszczepiłam wiele moich pacjentek. Mieliśmy tylko jedną sytuację, gdy rana w miejscu wstrzyknięcia trochę gorzej się goiła. Wszystkie inne dolegliwości, jak bóle głowy czy problemy żołądkowe, występują znacznie rzadziej i nie są zbyt uciążliwe dla pacjentek, także tych małych.

W Polsce dostępne są trzy rodzaje szczepionek – dwuwalentna, czterowalentna i dziewięciowalentna. Najczęściej refundowana jest ta pierwsza. Który preparat jest najskuteczniejszy?

Wspomniany już preparat Cervarix to szczepionka dwuwalentna chroniąca przed wirusami onkogennymi typu 16 i 18. Natomiast pozostałe szczepionki – Gardasil i Gardasil 9 – oprócz działania przeciwko onkogennym wirusom – są skuteczne też na serotypy 6 i 11, które są odpowiedzialne za występowanie brodawek w okolicy narządów płciowych. W związku z tym te szczepionki są korzystniejsze, choć i droższe – cena jednej dawki waha się od 300 do 500 zł. Choć Światowa Organizacja Zdrowia stwierdziła, że skuteczność wszystkich wymienionych przeze mnie preparatów jest porównywalna. Każdą podajemy w schemacie trzydawkowym u osób od 14. roku życia, u osób młodszych wystarczy schemat dwudawkowy. Odpowiedź organizmu na każdą z tych szczepionek jest bardzo długa. Nie widać na razie potrzeby doszczepiania się po wielu latach.

Dlaczego tak ważne jest, aby szczepić małe dziewczynki, jeszcze przed rozpoczęciem inicjacji seksualnej? Dla wielu rodziców jest niezrozumiałe, dlaczego mają szczepić córeczki, którym daleko do współżycia.

Chodzi o działanie populacyjne, o zbiorową odpowiedzialność. Poza tym szczepionka zastosowana u małych dziewcząt jest najbardziej skuteczna.

W 2019 roku opublikowano badanie oparte na bardzo dużej populacji kobiet zaszczepionych. Pokazało, że im młodsze dziewczynki, tym lepsza odpowiedź immunologiczna. Mamy tak zwaną strategię WHO, której celem jest wyeliminowanie występowania raka szyjki macicy na świecie. Zakłada ona, że jesteśmy w stanie wyeliminować raka szyjki macicy wtedy, jeżeli wyszczepimy 90 proc. populacji dziewcząt poniżej 15. roku życia.

Czy jest sensa, aby szczepiły się również osoby dorosłe?

Oprócz tego, że mamy cele przyjęte przez WHO, wszyscy zastanawiają się, jak zadziałać, aby zmniejszyć zachorowalność na nowotwór szyjki macicy. Można to osiągnąć poprzez zwiększenie populacji, poprzez szczepienie chłopców, mężczyzn, starszych kobiet, nawet tych, które przebyły infekcje HPV, a obecnie choroba nie jest u nich aktywna. Szczepiąc się, chronimy organizm przed reinfekcją, która może się zdarzyć. Przechorowanie nie daje nam odpowiedzi immunologicznej na całe życie. Poza tym trzeba pamiętać, że genotypów wysokoonkogennych jest mnóstwo. Przykładowo pacjentka, która miała genotyp 16, może zarazić się 18.

Mój znajomy lekarz sprezentował szczepionkę przeciw HPV córce. Dziś sama jest lekarzem i jest mu za to wdzięczna. Co sądzi pani o takim pomyśle?

To bardzo dobry pomysł, aby profilaktyka kojarzyła nam się z przyjemnymi, ważnymi momentami w życiu. Wiele moich pacjentek przychodzi na wizyty ginekologiczne lub badania w dzień swoich urodzin. Poza tym istotne jest zwiększanie świadomości nastolatek, nawet jeśli nie ma jeszcze potrzeby, aby przychodziły do ginekologa. Mam nadzieję, że wkrótce do szkół wrócą pogadanki na ten temat.

Skoro w Polsce populacja dziewcząt wciąż ma niski poziom wyszczepienia, z chłopcami może być jeszcze trudniej.

Teoretycznie możemy zastosować szczepionki dostępne w Polsce także u chłopców. Bardziej świadome pacjentki same pytają, czy warto szczepić synów. Jak popatrzymy na charakterystykę szczepionek, to zauważymy informację, że są adresowane do „osób” powyżej 9. roku życia. Nie tylko do dziewczynek.

Dr hab. n. med. Anita Chudecka-Głaz, prof. PUM, kierująca Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 PUM w Szczecinie.