„Liczy się świadomy dobór składników, a nie ich ilość”. Nowoczesne podejście do suplementacji w ciąży – rozmowa z prof. Rafałem Stojko

Podsumowanie: Nowoczesna suplementacja w ciąży jest oparta o starannie dobrany kompleks składników dopasowanych do każdego etapu przygotowań do macierzyństwa, polskich warunków klimatycznych i zachowań żywieniowych. Prof. Rafał Stojko tłumaczy, co powinno znaleźć się w preparatach dla przyszłej mamy i jak świadomie zadbać o dostarczenie organizmowi w ciąży niezbędnych składników.

Z tego artykułu dowiesz się:

• na czym polega współczesna, spersonalizowana suplementacja w ciąży,
• czym są epigenetyka i metylacja DNA i dlaczego są tak ważne,
• dlaczego nawet połowa Polek może mieć kłopot z przyswajaniem zwykłego kwasu foliowego,
• kiedy zacząć suplementację, by chroniła dziecko od pierwszych dni po zapłodnieniu,
• czy suplementacja może wpływać na szansę zajścia w ciążę,
• dlaczego żelazo „na zapas” w ciąży jest złym pomysłem,
• jaką rolę odgrywa DHA dla rozwoju mózgu dziecka i samopoczucia mamy.

Z prof. dr. hab. n. med. Rafałem Stojko, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, specjalistą ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej, Kierownikiem Katedry i Oddziału Ginekologii i Położnictwa, Ginekologii Onkologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawiała dr Joanna Neuhoff-Murawska, dietetyk kliniczny, specjalista ds. komunikacji w obszarze healthcare.

Prof. dr hab. n. med. Rafał Stojko: Medycyna idzie do przodu, a wraz z nią suplementacja okołociążowa. Wystarczyły 4 lata, aby doszło do znaczącej aktualizacji Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.

O tej aktualnej wersji, z 2024 roku można mówić, że to koncepcja „szyta na miarę”. Staramy się nie tworzyć ogólnego obrazu pacjentki, która zawsze potrzebuje tego samego. Stawiamy raczej suplementację dopasowaną do jej zapotrzebowania na konkretne składniki odżywcze, warunków, w jakich żyje czy diety.

Dlaczego to takie ważne?

Ponieważ na rynku jest ogrom preparatów, które mają w składzie kilkanaście różnych witamin czy składników mineralnych – tak „na wszelki wypadek”. Problem w tym, że to niepotrzebne, a niekiedy wręcz nieznacznie niebezpieczne. Dlatego skład suplementów powinno się dobierać tak, by odpowiadał konkretnej szerokości geograficznej.

Cztery podstawowe substancje, które powinny się znaleźć w dobrze skomponowanym preparacie dla Polek, to: jod, witamina D3, kwasy omega-3 i foliany. Dodatkowo ważną rolę odgrywają cholina oraz kofaktory – katalizujące pewne reakcje w organizmie, czyli witaminy B6 i B12.

Tak, to absolutnie fascynujący wątek! Po opisaniu ludzkiego genomu naukowcom wydawało się, że nic prostszego, niż leczyć wszystkie choroby. Tymczasem szybko okazało się, że to dopiero początek! Mamy też zjawisko epigenetyki, czyli wpływu zachowania żywieniowego i środowiskowego na ekspresję genów. To wszystko sprawia, że na przykład bliźniaki jednojajowe, żyjące w odrębnych warunkach, mogą mieć choćby różne kolory włosów.

Jak zatem działa epigenetyka w praktyce?

Najważniejszym procesem epigenetycznym jest metylacja DNA. Chodzi o wyciszanie genów, które kodują nieprawidłowo. To bardzo istotne, ponieważ zdaniem niektórych ekspertów nawet 70% ludzkiego genomu ma charakter wirusowy. Wirusy wbudowują swój materiał genetyczny do naszego DNA. Gdybyśmy nie mieli procesów wyciszania… byłoby już po nas!

Ale metylacja to nie tylko mechanizm obronny. Dotyczy ponad setki różnych procesów istotnych dla rozwoju ciąży, budowy tkanek czy zachowań neurologicznych. Mówiąc prosto – decyduje też o tym, czy dziecko rozwijające się w łonie mamy będzie zdolne być profesorem albo prezesem wielkich firm.

Żeby ten proces działał prawidłowo, organizm potrzebuje donorów grup metylowych: folianów w postaci aktywnej (5-MTHF), choliny oraz kofaktorów – witamin B6 i B12. Można je porównać do katalizatorów w układzie spalinowym w samochodzie: podobnie jak one, oczyszczają „paliwo” (którym w tym przypadku są geny) z „toksyn” (czyli wirusów).

O suplementacji kwasu foliowego wie większość młodych mam. Ale w aptekach można znaleźć zarówno zwykły kwas foliowy, jak i preparaty z aktywną formą folianów. Czy to istotna różnica?

Bardzo istotna. Syntetyczny kwas foliowy, czyli witamina B9, sam w sobie nie jest aktywny – musi zostać przekształcony do wspomnianej już przeze mnie formy aktywnej (5-MTHF) przy udziale enzymu MTHFR. I tu pojawia się problem: szacujemy, że nawet 50% Polek jest nosicielkami polimorfizmu w obrębie tego enzymu. Mówiąc po ludzku – mają mniejszą zdolność do tej przemiany. Aktywność enzymu może spaść o 30, 40, a nawet 70%.

Skąd lekarz ma to wiedzieć? Nie da się przebadać całej populacji, bo żaden kraj na świecie tego nie zrobi – to nierealne! Dlatego najprostszym rozwiązaniem jest podawanie w preparacie syntetycznej i aktywnej formy jednocześnie. Wtedy jest zabezpieczenie: nawet jeśli polimorfizm istnieje, aktywny metabolit zadziała. Wszystkie trendy wskazują zresztą, że w przyszłości bezpieczniej będzie przejść tylko na aktywną formę – preparaty, które ją zawierają, już są dostępne.

A co się dzieje, gdy kobieta z polimorfizmem dostaje wyłącznie zwykły kwas foliowy?

Po pierwsze – nie powstaje wystarczająca ilość aktywnego metabolitu, więc procesy metylacji są zaburzone. Po drugie – dochodzi do nagromadzenia niezmetabolizowanego kwasu foliowego (UMFA), który w nadmiarze może działać toksycznie. Wiąże się go z większym ryzykiem alergii i astmy u dziecka. Trzecia rzecz: kwas foliowy w nadmiarze może maskować niedobór witaminy B12, co może prowadzić do nierozpoznanej niedokrwistości megaloblastycznej. Przy podawaniu aktywnej formy folianów takie maskowanie nie zachodzi.

Suplementację należy włączyć co najmniej trzy miesiące przed planowaną ciążą. To podstawa. Tyle czasu potrzebuje organizm, żeby wysycić się folianami do poziomu chroniącego przed wadami cewy nerwowej. A trzeba pamiętać, że cewa nerwowa zamyka się między 22. a 28. dniem od zapłodnienia – w czasie, gdy większość kobiet jeszcze nie wie, że jest w ciąży. Jeśli wtedy zabraknie folianów, choliny czy kofaktorów, ryzyko wady jest realne.

Dlatego tak ważna jest wizyta prekoncepcyjna. Niestety, jak podają niektóre dane, aż 60% ciąż w Polsce jest nieplanowanych. To oznacza, że tym bardziej powinniśmy edukować, że jeśli kobieta świadomie myśli o dziecku, suplementację trzeba zacząć z wyprzedzeniem – nie wtedy, gdy zobaczy dwie kreski na teście. Dodam, że foliany w odpowiednich dawkach powinien przyjmować również przyszły tata.

Tak. I to coraz bardziej istotne, bo niepłodność staje się problemem społecznym – w Polsce dotyczy około 20% par. Co ciekawe, dziś czynnik męski odpowiada za niepłodność niemal w połowie przypadków. Gdy zaczynałem pracę ponad 30 lat temu, dolna granica normy plemników w nasieniu wynosiła 25 milionów na mililitr. Dziś – 15 milionów. Wpływają na to warunki środowiskowe.

I tu wracamy do metylacji, bo procesy te dotyczą również prawidłowości budowy plemników. Mamy dane o parach, którym nie pomagała suplementacja syntetycznym kwasem foliowym nawet w wysokich dawkach 5 mg dziennie. Po przejściu na aktywną formę folianów zaobserwowano u nich wzrost liczby naturalnych zapłodnień. Być może takie pary uniknęły procedur in vitro, które, choć skuteczne i czasami niezbędne, są jednak uciążliwe i lekko dehumanizują cały proces.

A cholina? To składnik, o którym wiele pacjentek pewnie nie słyszało.

A szkoda, bo cholina jest substratem do budowy fosfolipidów, czyli budulcem wszystkich błon komórkowych. Jest też – obok folianów – źródłem grup metylowych. I tu uwaga: nawet jeśli pacjentka prawidłowo suplementuje kwas foliowy, ale brakuje jej choliny, w 30–36% przypadków może dojść do otwartej wady cewy nerwowej. Takie stany mają naprawdę dramatyczny przebieg.

W wielu preparatach dla ciężarnych można znaleźć także żelazo, a w obiegowej opinii często podkreśla się jego rolę. Pan profesor odradza jego rutynowe stosowanie tego składnika. Dlaczego?

To, moim zdaniem, błąd preparatów, które „rzucają” wszystko, co tylko można sobie wymyślić. Intencja może się wydawać słuszna: „bo być może pacjentka źle się odżywia, bo być może jej będzie czegoś brakowało”. Jednak absolutnie nie wolno tak postępować! Niepotrzebna suplementacja żelaza w ciąży może wyrządzić więcej krzywdy niż pożytku. Mówimy o nadciśnieniu indukowanym ciążą, niewydolności łożyska, hipotrofii płodu – sytuacji, gdy dziecko jest za małe w stosunku do wieku ciążowego. To rzeczy, które możemy wywołać jatrogennie – czyli przez sam fakt podania niepotrzebnego preparatu.

Według rekomendacji PTGiP suplementację żelaza rozpoczyna się dopiero, gdy hemoglobina spada poniżej 11 g/dl w ciąży. Nowe rozporządzenie ministra zdrowia wprowadza także obowiązek oznaczania ferrytyny – białka magazynującego żelazo. Przy poziomie poniżej 60 µg/l warto ją suplementować, poniżej 30 µg/l – jest to konieczne. Trzeba jednak pamiętać, że ferrytyna jest białkiem ostrej fazy – jeśli toczy się stan zapalny (a ciąża sama w sobie jest takim „elementem przeszczepu”, bo połowa materiału genetycznego płodu pochodzi od ojca), poziom ferrytyny może być sztucznie zawyżony. Dlatego warto równolegle oznaczyć CRP, a w razie wątpliwości – wysycenie transferyny.

A co z DHA, czyli kwasami omega-3? Tu chyba kontrowersji nie ma.

Rzeczywiście, nie ma. DHA to substrat budulcowy najważniejszych elementów ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Jego niedobór ma poważne konsekwencje – po obu stronach: u matki i u dziecka.

U matki – to znacznie częstsza depresja poporodowa. Chodzi o poważne powikłanie połogu, czasami zagrażające życiu kobiety. Z kolei u dziecka DHA buduje strukturę mózgu i siatkówki oka. Niedobór wiąże się nie tylko z zaburzeniami wzroku. Dzieci, które nie mają wystarczającej podaży tego kwasu z grupy omega-3, częściej wchodzą w spektrum autyzmu i mają zaburzenia rozwoju psychomotorycznego.

Jakie porcje DHA są więc potrzebne przyszłej mamie?

Konkretnie: 300 mg DHA w pierwszym trymestrze i 600 mg w drugim, trzecim oraz w okresie karmienia piersią. To „dawkowanie kroczące” ma sens – w pierwszym trymestrze trwa głównie organogeneza, czyli kształtowanie się tkanek. Potem dziecko intensywnie rośnie i równolegle podnosi się zapotrzebowanie na materiał budulcowy.

Tak, bo jesteśmy krajem, który nie wzmacnia żywności ani witaminą D, ani jodem. Synteza skórna witaminy D3 przy naszej szerokości geograficznej jest możliwa praktycznie tylko od marca do września. Standardowa dawka suplementacyjna w ciąży to 1500–2000 j.m. Z jodem podobnie – jodowanie soli nie jest w Polsce obowiązkowe, a akurat na południu Polski, gdzie pracuję, z jodem mówiąc kolokwialnie jest mocno kiepsko. W ciąży zapotrzebowanie wzrasta, dlatego 200 µg jodu powinno być standardem.

Każda kobieta, która planuje ciążę, jest w ciąży albo karmi piersią, powinna sięgnąć po nowoczesną suplementację – nie po wszystkie składniki, jakie znajdzie w aptece, tylko te dopasowane do naszej szerokości geograficznej, naszej diety i zachowań. W Polsce potrzebne są: jod, witamina D3, foliany (najlepiej w formie aktywnej – 5-MTHF, ewentualnie z formą syntetyczną), kwasy DHA z grupy omega-3, kofaktory metylacji – witaminy B6 i B12 oraz cholina. Żelazo powinno być natomiast zażywane tylko wtedy, gdy badania potwierdzą jego niedobór.

Jeśli jeden preparat te kryteria spełnia, kategorycznie odradzam dokładania kolejnych suplementów. Jesteśmy narodem, który uwielbia kupować suplementy diety i leki bez recepty. Tymczasem przez ich nadmiar można sobie i swojemu dziecku wyrządzić krzywdę – zwłaszcza że większość substancji, poza aktywną formą kwasu foliowego, da się przedawkować. Staranny, świadomy wybór to zatem podstawa.

Cały wywiad z profesorem Rafałem Stojko możesz obejrzeć, klikając w link poniżej:

Czy każda kobieta planująca ciążę powinna stosować aktywną formę kwasu foliowego (5-MTHF)?

Według aktualnych rekomendacji – tak, lub przynajmniej preparat zawierający zarówno aktywną, jak i syntetyczną formę. Powodem jest fakt, że nawet 50% Polek może być nosicielkami polimorfizmu enzymu MTHFR, który utrudnia przemianę syntetycznego kwasu foliowego w aktywną postać.

Kiedy warto wykonać badanie ferrytyny w ciąży i jak interpretować jego wynik?

Badanie ferrytyny stanie się obowiązkowym elementem opieki okołoporodowej zgodnie z nowym rozporządzeniem ministra zdrowia. Pozwala wykryć utajone niedobory żelaza, zanim rozwinie się pełnoobjawowa niedokrwistość.

Po czym poznać dobrze skomponowany suplement diety dla kobiet w ciąży?

Dobry preparat powinien zawierać aktywną formę kwasu foliowego (5-MTHF), cholinę, witaminy B6 i B12, DHA w dawkach dostosowanych do trymestru (300 mg w I, 600 mg w II i III), witaminę D3 w dawce 2000 j.m. oraz 200 µg jodu. Nie powinno być z nim natomiast żelaza – chyba że suplement jest przeznaczony dla kobiet ze stwierdzonym niedoborem tego pierwiastka.